Utilidad de la monitorización del ARN del virus de la Hepatitis C durante el tratamiento antiviral como factor predictor de respuesta mantenida

Abstract

El virus de la hepatitis C (VHC) constituye la causa más prevalente de hepatitis crónica en los países desarrollados. El principal fármaco en el tratamiento de la hepatitis crónica C es el interferón. La monitorización de la respuesta a la terapia se basa en la evolución de los niveles de ALT, aunque más recientemente el desarrollo de técnicas de detección molecular del ARN del VHC ha permitido establecer la dinámica viral de la respuesta al tratamiento con interferón. En 1998 fueron publicados varios estudios que demostraron que la terapia combinada de interferón más ribavirina era más eficaz que el interferón. La dinámica viral de la respuesta a la terapia combinada no ha sido establecida. El objetivo de esta tesis es la valoración de la utilidad de la determinación del ARN de VHC durante la terapia antiviral como predictor de respuesta mantenida. Para conseguir este objetivo hemos llevado a cabo tres estudios.<br/><br/>A) Para la evaluación de unas técnicas de RT/PCR de segunda generación en sus versiones cualitativa (Amplicor v2.0) y cuantitativa (Monitor v2.0) utilizamos tres tipos de muestras: donantes de sangre con anticuerpos Anti-VHC pero ARN no detectable por una técnica cualitativa de primera generación (n=132), pacientes con hepatitis crónica C (n=326) y diluciones de un estándar de VHC de concentración conocida. El límite inferior de detección fue de 100 copias de estándar del VHC /mL para Amplicor v2.0 y de 1000 copias/mL para Amplicor v1.0. De los 132 donantes de sangre con serología anti-VHC positiva y ARN del VHC indetectable por Amplicor v1.0, en 6 (5%) casos se detectó ARN del VHC utilizando Amplicor v2.0. La carga viral según Monitor v2.0 fue mayor que la obtenida mediante Monitor v1.0 para todos los genotipos. No hubo diferencias entre las cargas virales medias de los genotipos 1, 2 y 3 al utilizar Monitor v2.0, mientras que la carga viral del genotipo 4 fue inferior al resto. Se ha descrito que Monitor 1.0 subestima la carga viral en los genotipos 2 y 3 con respecto al genotipo 1. En cambio Monitor v2.0 cuantifica por igual los genotipos 1, 2 y 3. Además ha reducido la diferencia entre el genotipo 4 y el resto de 1.5 log a 0.5 log. En conjunto las técnicas de segunda generación son más sensibles en un logaritmo y menos genotipo dependientes que las de primer generación. <br/><br/>B) Fueron incluidos 184 pacientes afectos de hepatitis la crónica C que habían seguido tratamiento antiviral: 62 pacientes con interferón y 122 pacientes con interferón más ribavirina. En ambos grupos ALT y ARN de VHC se determinaron mensualmente. La respuesta mantenida ocurrió en 13 (22%) pacientes en el grupo de interferón y 21 pacientes (17%) en el grupo de terapia combinada. La persistencia de viremia cualitativa tras un mes de interferón monoterapia y tras cinco mes de terapia combinada eran los predictores más potentes de no respuesta (valor predictivo negativo de 100% y 99%, respectivamente). Las variables asociadas con la respuesta mantenida eran HCV genotipo (P=0.06), carga viral < 5.1 log/ml (P=0.005) y ARN VHC no detectable tras un mes (P<0.0001) en el grupo de interferón monoterapia; sexo femenino (P=0.04), genotipo (P=0.03), la carga viral < 5.5 log/ml (P=0.01), ALT normal (P=0.001) y descenso en la carga viral >1.2 log/ml después de 2 meses de interferón monoterapia (P<0.001) y viremia negativa tras cinco meses de terapia combinada (P<0.0001) en el grupo de tratamiento combinado. La evaluación cualitativa de ARN de VHC durante el tratamiento es el predictor más potente de respuesta mantenida de la hepatitis crónica C.<br/><br/>C) Se incluyeron 30 pacientes que habían seguido tratamiento con interferón-"2b más ribavirina durante 12 meses. Seis meses tras la retirada de la terapia 10 pacientes presentaron una respuesta mantenida y los otros 20 fueron considerados no respondedores. Se determinó la carga viral basal, al mes, dos meses y tres meses de tratamiento mediante una RT/PCR cuantitativa calibrada en unidades internacionales (Amplicor HCV Monitor v2.0). La carga viral no mostró variaciones significativas en los pacientes no respondedores durante los primeros meses de terapia combinada (6.3±0.7 versus 6±0.9, 5,7±1 and 5,9±0.9 log UI/mL al inicio y tras uno, dos y tres meses, respectivamente). Sin embargo la carga viral de los pacientes que presentaron respuesta mantenida disminuyó progresivamente en cada muestra mensual, llegando a ser indetectable al tercer mes en todos los pacientes. Se construyeron curvas COR referentes a la carga viral en los meses 1, 2 y 3 para predicción de respuesta mantenida. Fueron detectados los siguientes picos de sensibilidad: 5 log/mL en el mes 1, 4 log/mL en el mes 2 y 3 log/mL en el mes 3. La carga viral durante los tres primeros meses de tratamiento con interferón y ribavirina es el predictor de respuesta más potente.

The hepatitis C virus (HCV), a single-stranded RNA virus, is the etiologic agent in most cases of post-transfusion and sporadic non-A, non-B hepatitis worldwide. This infection has a high rate of persistence and progression to chronic liver disease. HCV infection is a leading cause of end-stage liver disease requiring liver transplantation, and is also associated with hepatocellular carcinoma. To evaluate the utility of monitoring RNA HCV levels during antiviral therapy as predictor of long-term response, we have done three studies.<br/><br/>A) HCV RNA qualitative and quantitative second generation assays (Amplicor HCV v2.0 and Amplicor HCV Monitor v2.0, respectively) have been evaluated by testing serum samples from 132 blood donors anti-HCV positive HCV RNA negative by first generation qualitative assay and 326 viremic patients. An HCV RNA transcript was synthesized and ten-fold dilutions were used to assess sensitivity. Second generation assays were one log more sensitive than their respective first generation tests (102 copies/ml vs. 103 for the qualitative tests; 103 copies/ml vs. 104 for the quantitative tests). From the 132 anti-HCV positive RNA negative subjects, 6 (5%) were positive by Amplicor v2.0. Quantification figures by Monitor v2.0 were similar in genotypes 1, 2 and 3, whereas Monitor 1.0 values were higher in genotype 1 than in genotype 2 or 3. In 114 patients, branched-DNA v2.0 obtained higher values than Monitor v2.0 and Monitor v1.0 (6.6+0.6 log RNA copies/ml, 6.4+0.6, and 5.3+0.7, respectively, P<0.001). HCV RNA qualitative and quantitative second generation assays are more sensitive and genotype independent than first generation assays.<br/><br/>B) One hundred and eighty-four patients with chronic hepatitis C treated with interferon alone (62 patients) or interferon plus ribavirin (122 patients) for 12 months were studied. In both groups aminotransferase and HCV RNA were tested weekly for one month, biweekly for two months and monthly thereafter. Sustained response ocurred in 13 (22%) and 21 patients (17%) in the interferon and combination group, respectively. Persistence of viremia at one month of interferon monotherapy and at five month of combination therapy were the strongest predictors of non-response (predictive value of 100% and 99%, respectively; 95% confidence interval 93.2-99.9%). Independent variables associated with sustained response were HCV genotype (P=0.06), viral load £ 5.1 logs/ml (P=0.005) and negative HCV RNA at one month (P<0.0001) in the interferon group. And female sex (P=0.04), genotype (P=0.03), viral load £ 5.5 logs/ml (P=0.01), normal ALT (P=0.001) and decline in viral load *1.2 logs/ml after 2 months of interferon monotherapy f(P<0.001) and negative viremia at five months of ribavirin onset (P<0.0001) in the combination group. Qualitative assessment of HCV RNA during treatment is the strongest predictor of sustained response during interferon or combination therapy for chronic hepatitis C.<br/><br/>C) The dynamics of hepatitis C virus RNA during treatment with interferon plus ribavirin are not well known. We evaluated the predictive value of HCV RNA early decline during combination therapy. Thirty chronic hepatitis C patients that had followed interferon plus ribavirin for twelve months were included. Serum HCV RNA was measured in sera obtained at baseline and at 4, 8 and 12 weeks after initiation of treatment using a second generation commercially available quantitative RT/PCR assay. After six months of postherapy follow-up 10 (33%) patients were considered sustained responders and 20 (66%) non responders. While in non responders HCV RNA levels remained stable during the first three months of treatment (6.3±0.7 versus 6±0.9, 5,7±1 and 5,9±0.9 log10 HCV RNA IU/mL at baseline and at weeks 4, 8 and 12 respectively) sustained responders showed significant declines in viral load at each subsequent sample (rHCV RNA of 3.5±1.6 log10 IU/mL, 5.1±1.7, and 6±0.9 at weeks 4,8 and 12 respectively). At week 12 all sustained responders had HCV RNA levels below 600 IU/mL, as compared to only one of 20 non responders (P<0.001). ROC curves of HCV RNA level for sustained response prediction identified sensitivity peaks (5 log at 4 weeks, 4 log at 8 weeks and 3 log at 12 weeks) with 100% negative predictive value. Our results suggest that HCV RNA levels during the first three months of combination therapy for chronic hepatitis C are the strongest predictors of response.