Desensibilización y reprocesamiento por movimiento ocular; ensayo piloto en pacientes bipolares, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática

Abstract

Existe una gran brecha entre la observación clínica y científica del papel del trastorno por estrés post-traumático (TEPT) y los acontecimientos traumáticos en la vida de paciente con diagnóstico de trastorno bipolar y la casi ausencia de guías de tratamiento para esta comorbilidad. En la práctica clínica del tratamiento del trastorno bipolar hay una ausencia importante de ensayos clínicos en terapias focalizadas en el trauma de pacientes bipolares. Dada la importancia del TEPT, los eventos traumáticos y los eventos vitales en el pronóstico y la evolución en pacientes con trastorno bipolar se deberán investigar y proporcionar las intervenciones basadas en la evidencia del trauma en el trastorno bipolar. El tratamiento psicoterapéutico “Desensibilización y reprocesamiento por movimiento ocular”, más conocido por sus siglas en inglés EMDR (“Eye movement desensitization and reprocessing”) es un tratamiento psicológico desarrollado por Francine Shapiro y actualmente está indicado para el tratamiento del TEPT por distintas organizaciones internacionales (American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006; National Institute for Clinical Excellence, 2005; Ursano y cols., 2004; World Health Organisation, 2013). EMDR se ha mostrado como una herramienta segura, útil y efectiva, siendo avalada por la evidencia científica para el tratamiento del TEPT. El presente trabajo de tesis expone los beneficios en sintomatología afectiva y traumática del primer ensayo clínico, aleatorizado y controlado de EMDR en una muestra de pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar con síntomas subsindrómicos que refieren haber sufrido eventos traumáticos. Los resultados positivos de este primer ensayo clínico de EMDR como terapia adyuvante en pacientes bipolares y síntomas subsindrómicos deberían fomentar que clínicos e investigadores se reunieran para la reflexión sobre los planes de atención e intervención más personalizada para las personas con trastorno bipolar y antecedentes traumáticas. Acompañando a este trabajo, se engloba la mejoría clínica y el inesperado hallazgo de la normalización en la red por defecto (default mode network, en inglés) en la resonancia magnética funcional de una paciente con trastorno bipolar, tipo II (en comparación con 30 sujetos sanos). El resultado obtenido abre otro camino de investigación en cuanto al mecanismo de acción de EMDR, la modulación de la red por defecto, que requiere estudios adicionales con muestras más grandes. Ambos estudios son estudios pilotos, por lo que se debe interpretar los resultados con prudencia. Además, aumentando la literatura sobre el mecanismo de acción de EMDR, se incluye un trabajo experimental que encuentra que los movimientos oculares no tienen un efecto directo sobre la memoria de trabajo. Por último, se complementa la tesis con un abordaje global del desarrollo clínico y científico del tratamiento EMDR. Lo que se realiza a través de un artículo de revisión donde se presenta el conocimiento sobre el protocolo estándar de EMDR, las hipótesis más importantes del mecanismo de acción de los movimientos oculares y la eficacia en el TEPT y en otras indicaciones. De todas formas, como en cualquier otra psicoterapia son necesarios más estudios para comprender mejor su eficacia clínica, su mecanismo de acción y las bases neurobiológicas subyacentes a EMDR.

There is a large gap between clinical and scientific observation of the role of post-traumatic stress disorder (PTSD) and traumatic events in the life of a patient diagnosed with bipolar disorder and the almost absence of treatment guidelines for this comorbidity. In clinical practice, classically, trauma has not been considered as a risk factor for bipolar patients with a significant lack of clinical trials of therapies focused on adverse events. Given the importance of PTSD, traumatic events, and vital events in prognosis and outcome in patients with bipolar disorder, evidence-based interventions for trauma in bipolar disorder should be investigated and provided. The psychotherapeutic treatment "Eye movement desensitization and reprocessing" (EMDR) is a psychological treatment developed by Francine Shapiro and is currently indicated for the treatment of PTSD by different international organizations (American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006, National Institute for Clinical Excellence, 2005, Ursano et al., 2004, World Health Organization, 2013). EMDR has been shown to be a safe, useful and effective tool, supported by scientific evidence for the treatment of PTSD. The present thesis presents the benefits in affective and traumatic symptomatology of the first randomized, controlled trial of EMDR in a sample of bipolar I and II patients with subsyndromal symptoms and a history of traumatic events. This first positive sign results should encourage clinicians and researchers to conduct studies with larger samples in bipolar patients with a history of trauma to finally include a trauma focused therapy in a personalized care and intervention plan. In a functional neuroimaging study (fMRI) we presented the clinical improvement and the unexpected positive modulation of the Default Mode Network (DMN) after EMDR therapy of a patient with bipolar II disorder. The results of this case study possibly open an alternative way to study via fMRI the mechanism of action of EMDR, the modulation of the DMN in a larger sample. Both studies are pilot studies, whereas results are preliminary and should be interpreted with caution. In addition, we published another experimental work with respect to the mechanism of action of EMDR, which revealed that eye movements do not have a direct effect on working memory. Finally, the thesis is complemented by a global review about the clinical and scientific development of EMDR treatment. This article informs about the standard protocol of EMDR, the most important hypothesis of its mechanism of action and a systematic review on the efficacy in PTSD and other indications. One of the conclusions is that as in any other psychotherapy, further studies are needed to better understand its clinical efficacy, its mechanism of action and the underlying neurobiological basis for EMDR.