Aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos de la administración de bupivacaína y ropivacaína en el plexo lumbar y nervio ciático en cirugía ortopédica y traumática

Abstract

INTRODUCCIÓN Los anestésicos locales (AL) son empleados en las técnicas de anestesia locoregional por su capacidad de bloquear la conducción de impulsos nerviosos, de modo que la función sensitiva o motora de las fibras nerviosas queda inhibida transitoriamente. Estas técnicas locoregionales pueden utilizarse como técnica única o en combinación con anestesia general. El bloqueo combinado del plexo lumbar (PL) y del nervio ciático (NC) para cirugía ortotraumática de miembros inferiores es la modalidad de elección frente a la anestesia espinal y general. Existen pocos estudios referentes a la administración de mezclas de AL de acción prolongada. Para el adecuado desarrollo de la técnica anestésica debe garantizarse, la compatibilidad fisico-química de la mezcla de bupivacaína con ropivacaína. Además, la eficacia y seguridad del procedimiento anestésico depende del comportamiento cinético de la solución anestésica administrada.

OBJETIVOS La hipótesis que se pretende demostrar, es que mediante la administración de bupivacaína y ropivacaína en PL y NC, las concentraciones plasmáticas alcanzadas no son tóxicas, y que dicha técnica consigue un intraoperatorio y un postoperatorio satisfactorio.

MÉTODOS El presente estudio es observacional, de una única cohorte, en el contexto de la rutina clínica asistencial, de pacientes sometidos a una técnica anestésica en PL y NC, e intervenidos de prótesis de rodilla o de cadera La técnica anestésica empleada es la descrita por Winnie para el bloqueo del PL y por Labat para el bloqueo del NC. Se administra una dosis única, previamente a la intervención quirúrgica, de ropivacaina 7,5 mg/ml y bupivacaína 5 mg/ml con adrenalina 0,005 mg/ml en PL y en NC. La técnica de valoración utilizada ha sido la cromatografía líquida de alta resolución (HPLC).

RESULTADOS El tiempo de retención para la ropivacaína fue de 2.49min. y para la bupivacaína de 4.06min. Se incluyeron 32 pacientes (60% mujeres). El estudio ha supuesto la monitorización de 88 concentraciones plasmáticas. El modelo farmacocinético base ha sido un modelo monocompartimental con cinética de incorporación de orden 1 para ropivacaína y bicompartimental con cinética de incorporación de orden 1 para bupivacaína, y eliminación de orden 1 para los dos fármacos.

El modelo farmacocinético con covariables seleccionado ha sido un modelo en el que los parámetros farmacocinéticos de la ropivacaína, no dependen de ninguna de las covariables probadas, mientras que el Vd de la bupivacaína depende de la variable peso, y la Ka depende de la covariable edad. Los parámetros farmacocinéticos obtenidos, para la ropivacaína son Vd 63,2L y Cl 3,61L/h. Para la bupivacaína el Vd es de 417,2L, y Cl de 4,42 L/h. La constante de transferencia del plexo al torrente sanguíneo es de Ka 2,21 h-1 para la ropivacaína y de Ka 1,36 h-1 para la bupivacaína. Los dos lugares de administración de los AL, se comportan cinéticamente como un único compartimento El modelo farmacodinámico, ha sido un modelo en el que la probabilidad de dolor depende del efecto basal y de la cantidad de bupivacaína de manera lineal. En el análisis de supervivencia global, a las 6 horas el 93,8% de los pacientes no requieren de analgesia tras la intervención quirúrgica. Cuando realizamos un análisis de supervivencia, estratificado por sexo, se observa que a las 24h el 66,7% de las mujeres y el 92,3% de los hombres no requieren analgesia (p=0,096).

CONCLUSIONES La mezcla de los dos anestésicos locales se considera una opción adecuada para realizar el bloqueo en pacientes sometidos a cirugías ortotraumáticas, debido a que se combina la mayor rapidez del inicio del bloqueo inducido por la ropivacaína y la analgesia más duradera provocada por la bupivacaína.

Background Lumbar-plexus (LP) and sciatic-nerve (SN) blocks are commonly combined for lower extremity anesthesia using local anesthetics (LA). Limited information is available about the pharmacokinetics of this practice and about the administration of mixtures of long-acting LA. We analyzed plasma ropivacaine and bupivacaine concentrations after single-injection LP blocks and SN blocks. The hypothesis that seeks to demonstrate is that the plasma concentrations achieved are not toxic, and that the technique achieves a satisfactory intraoperative and postoperative course.

Methods A prospective cohort study was performed in patients undergoing an anesthetic technique in LP and SN, and treated for knee or hip replacement. A single dose prior to surgery, of ropivacaine 7.5 mg/ml and bupivacaine 5 mg/ml with adrenaline 0.005 mg/ml in LP and SN was administered.

Results 32 patients (60% women) were enrolled. The base pharmacokinetic model was one compartment model for ropivacaine and two compartment model for bupivacaine, with first order elimination for both drugs. In the covariate selection, pharmacokinetic parameters of ropivacaine, not dependent on any of the covariates tested, while the Vd of bupivacaine depends on the weight, and the Ka depends on the age . The pharmacokinetic parameters for ropivacaine are Vd 63.2L and CL3.61 L/h. For bupivacaine, Vd is 417.2L, and Cl of 4.42 L/h. The transfer constant plexus into the bloodstream is Ka 2.21h-1 for ropivacaine and Ka 1.36h-1 for bupivacaine. The two sites of administration of the AL, kinetically behave as a single compartment. The pharmacodynamic model has been a model in which the probability of pain depends on the baseline effect and the amount of bupivacaine. In the analysis of overall survival at 6 hours, 93.8% of patients required no analgesia after surgery. When we conducted a survival analysis, stratified by gender shows that at 24h 66.7% of women and 92.3% of men do not require analgesia (p = 0.096).

Conclusion The mixture of the two LA is considered an appropriate option for LP and SN blocks in patients undergoing orthopaedic surgery, because it combines the faster onset of block induced by ropivacaine and more prolonged analgesia produced by bupivacaine.