Pronóstico de la estenosis valvular aórtica grave en su contexto epidemiológico actual : utilidad de la prueba de la marcha de los 6 minutos y del NT proBNP

Abstract

La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más frecuente en el mundo occidental y su prevalencia aumenta con la edad. El envejecimiento de la población ha producido cambios epidemiológicos, que conllevan situaciones clínicas más complejas. Clásicamente se ha considerado que el pronóstico de la EA es bueno durante su fase asintomática, tornándose sombrío tras la aparición de los síntomas. Sin embargo, este punto de inflexión resulta a menudo difícil de identificar, máxime cuando se trata de pacientes ancianos con elevada comorbilidad. La prueba de esfuerzo está recomendada con fines pronósticos en pacientes con EA grave asintomática, pero muchos de ellos se encuentran limitados para realizarla. La prueba de la marcha de los 6 minutos (PM6M) podría constituir una alternativa factible y segura, que ha demostrado su valor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca. El péptido natriurético tipo B (BNP) y su fracción N-terminal (NT proBNP), relacionados con el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca, también podrían añadir información a la evaluación clínica. Pese a haber sido relacionados con la severidad de la EA y con el estatus sintomático, su relación con el pronóstico en la EA es objeto de controversia. Los objetivos de nuestro trabajo fueron definir las características clínicas de una población no seleccionada de pacientes con EA grave y analizar las estrategias terapéuticas adoptadas en un hospital sin Servicio de Cirugía Cardiaca ni programa “Transcatheter Aortic Valve Implantation” (TAVI). Por otra parte, tratamos de demostrar la utilidad de la PM6M y del NT proBNP en la estratificación del riesgo de los pacientes con EA grave y de identificar los factores que definen al subgrupo de pacientes con mejor pronóstico. Metodología: Realizamos un estudio de cohortes prospectivo, longitudinal y unicéntrico. Mediante muestreo consecutivo, fueron reclutados todos los pacientes diagnosticados de EA grave mediante un ecocardiograma-Doppler color realizado en la unidad de imagen cardiaca del Hospital General Universitario Santa Lucía entre los años 2012 y 2014. En el momento de la inclusión se extrajo una analítica sanguínea y se realizó una PM6M a aquellos pacientes capaces de caminar. Durante el seguimiento registramos los eventos ocurridos (muerte por cualquier causa o ingreso hospitalario de causa cardiaca), recurriendo a los informes digitalizados o a entrevistas telefónicas. En el análisis de la población global se tuvo en cuenta el seguimiento total, mientras que en el análisis de la subpoblación que realizó la PM6M, el seguimiento fue censurado en caso de implante valvular aórtico (IVA). Resultados y conclusiones: Se reclutaron 182 pacientes con EA grave y una mediana de edad de 77 años. Destacaba una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y una elevada comorbilidad asociada. Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes con EA grave fueron tratados de manera conservadora. Dicha estrategia resultó más habitual en pacientes de edad más avanzada, con mayor comorbilidad y mayor riesgo quirúrgico, y se asoció a un peor pronóstico y a una elevada tasa de mortalidad durante el seguimiento (43,1%). En los 149 pacientes que realizaron la PM6M, la distancia recorrida en la prueba (DPM6) se relacionó inversamente con la incidencia de muerte por cualquier causa o ingreso de causa cardiaca, mientras que la activación del NT proBNP se asoció de forma directa. La DPM6, la activación del NT proBNP y la presencia de síntomas demostraron ser predictores independientes del pronóstico de los pacientes con EA grave tratados de forma conservadora. Tras la estratificación en categorías de riesgo, la mayor supervivencia libre de eventos se observó entre los pacientes asintomáticos, que no presentaban activación del NT proBNP y que recorrieron una DPM6 superior a los 330 metros.

Aortic stenosis (AS) is the most common valvulopathy in the Western world and its prevalence increases with age. The progressive aging of the population accompanies a greater complexity in clinical situations. It has been classically considered that the prognosis of AS is good while patients remain asymptomatic, becoming poor once symptoms appear. However, this inflection point is often difficult to identify, especially in elderly patients with high degree of comorbidity. Cardiac stress test, recommended for prognostic purposes in patients with asymptomatic severe AS, is often impossible to perform in an elderly population. The 6-minute walk test (6MWT) emerges as a feasible and safe alternative that has demonstrated its prognostic value in patients with heart failure. Type B natriuretic peptide (BNP) and its N-terminal fraction (NT proBNP), both related to the prognosis of patients with heart failure, are another useful tool added to clinical evaluation. Although related to the severity of stenosis and symptomatic status, its relation to prognosis in AS is still controversial. The objectives of our study were to define the clinical characteristics of an unselected population of patients with severe AS and to analyse the therapeutic strategies adopted in a hospital without Cardiac Surgery Service nor ‘Transcatheter Aortic Valve Implantation’ (TAVI) program. On the other hand, we tried to demonstrate the utility of 6MWT and NT proBNP in the risk stratification of this population and to identify the factors that define the subgroup of patients with better prognosis. Methods: We performed a prospective, longitudinal and unicentric cohort study. We recruited by consecutive sampling all patients with diagnosis of severe AS stablished by transthoracic echocardiogram in the cardiac imaging unit of the Hospital General Universitario Santa Lucía between 20012 and 2014. At the time of inclusion, a blood analysis and a 6MWT were performed for those patients able to walk. We employed digitized reports or resorted to telephone interviews to collect events during follow-up (death from any cause or admission for cardiovascular disease). In the analysis of the global population, total days of follow-up were taken into account, whereas in the 6MWT subpopulation analysis, follow-up was censored in case of aortic valve implantation (AVI). Results and conclusions: We recruited 182 patients with severe AS between 2012 and 2014, with a median age of 77 years. There was a high prevalence of cardiovascular risk factors and comorbidity. Approximately two-thirds of patients with severe AS were treated conservatively. This therapeutic strategy was more common in elderly patients, with greater comorbidity and surgical risk, and it was associated with a worse prognosis and a high mortality rate during follow-up (43.1%). In the 149 patients who performed the 6MWT, the distance covered (D6MWT) was inversely related to the incidence of death from any cause or admission for cardiovascular disease, whereas the activation of the NT proBNP was directly associated. D6MWT, NT proBNP activation and the presence of symptoms proved to be independent predictors of the prognosis of patients with severe AS treated conservatively. After stratification into risk categories, patients with the highest event-free survival were those who were asymptomatic, did not present activation of the NT proBNP and walked more than 330m in the D6MWT.