Factores asociados a la evolución de los injertos renales procedentes de donantes en asistolia controlada

Abstract

El desenvolupament de programes de donació en AC en els darrers anys, ha permès augmentar de forma important el nombre de potencials donants d’òrgans en el nostre entorn, la qual cosa s’ha traduït en un increment de l’activitat que, en el cas del trasplantament renal, ha estat notable. Tanmateix, l’ús d’empelts procedents de donants en AC grans és encara motiu de controvèrsia pel temor dels equips trasplantadors a que la suma del dany produït per l’edat i la isquèmia calenta propiciï resultats no acceptables. A causa del rebuig sistemàtic dels ronyons d’aquestes característiques en molts llocs, existeixen molt pocs treballs que estudiïn el trasplantament renal amb donants en AC grans i, menys encara, que estudiïn en detall altres variables del donant més enllà de l’edat i algunes comorbiditats. La hipòtesi d’aquesta tesi és que el resultat del trasplantament renal amb empelts procedents de donants en AC≥65 anys és comparable al resultat del trasplantament renal amb empelts procedents de donants en ME ≥65 anys. Amb aquest objectiu, i també amb el d’estudiar en profunditat les variables del donant i del procés de trasplantament que podrien impactar en els resultats del trasplantament s’ha realitzat, en primer lloc, un estudi observacional retrospectiu multicèntric que inclou tots els trasplantaments renals realitzats a Catalunya des de gener de 2013 fins al desembre de 2018, comparant els realitzats amb donants en AC amb aquells en ME i analitzant de forma separada el subgrup de trasplantaments realitzats amb donants ≥65 anys. Posteriorment, s’ha realitzat un estudi de cohorts retrospectiu que inclou tots els trasplantaments amb empelts procedents de donants ≥65 anys en ME i AC realitzats a l’Hospital del Mar de Barcelona des de gener de 2013 fins al desembre de 2017, analitzant aquelles les característiques dels donants que no s’havien estudiat en el primer pas del treball i la seva influència sobre el resultat del trasplantament renal a curt termini. Dels resultats obtinguts es conclou que el resultat del trasplantament renal amb empelts de donants en AC és comparable al resultat del trasplantament amb empelts de donants en ME quant a supervivència de l’empelt mort-censurada i taxes de NFPI. S’observa una mortalitat superior del pacient en el grup de receptors d’empelts de donants en AC que s’atribueix a la major edat i comorbiditats dels receptors d’aquest grup, així com més taxes de FRI i pitjor funció renal assolida durant el seguiment. L’anàlisi del subgrup de donants ≥65 anys mostra que el resultat del trasplantament renal amb empelts de donants en AC ≥65 anys és comparable al resultat del trasplantament renal amb empelts de donants en ME ≥65 anys en termes de supervivència del pacient, de l’empelt renal, taxes de NFPI i funció renal assolida, però presentant més taxes de FRI. Els factors que influeixen sobre la supervivència del pacient són l’edat del receptor, la presència de malaltia cardiovascular al receptor i la FRI, mentre que els que impacten sobre la supervivència de l’empelt mort-censurada són l’edat del donant, el grau d’immunització i la FRI. El tipus de donació (AC vs. ME) no té cap influència sobre els resultats. Els donants en AC i ME presenten diferències significatives quant a característiques basals, causa de la mort i evolució a UCI. Tanmateix, cap d’aquestes variables no impacta sobre el resultat del trasplantament renal a curt termini, com són la FRI o la NFPI.

El desarrollo de programas de donación en AC en los últimos años, ha permitido aumentar de forma importante el número de potenciales donantes de órganos en nuestro entorno, lo que se ha traducido en un incremento de la actividad que, en el caso del trasplante renal, ha sido notable. Sin embargo, el uso de injertos procedentes de donantes en AC mayores es todavía motivo de controversia por el temor de los equipos trasplantadores a que la suma del daño producido por la edad y la isquemia caliente propicie resultados no aceptables. Debido al descarte sistemático de los riñones de estas características en muchos lugares, existen muy pocos trabajos que estudien el trasplante renal con donantes en AC mayores y, menos aún, que estudien en detalle otras variables del donante más allá de la edad y algunas comorbilidades. La hipótesis de esta tesis es que el resultado del trasplante renal con injertos procedentes de donantes en AC≥65 años es comparable al resultado del trasplante renal con injertos procedentes de donantes en ME≥65 años. Con este objetivo, y también con el de estudiar en profundidad las variables del donante y del proceso de trasplante que podrían impactar en los resultados del trasplante se ha realizado, en primer lugar, un estudio observacional retrospectivo multicéntrico que incluye todos los trasplantes renales realizados en Catalunya desde enero de 2013 hasta diciembre de 2018, comparando los realizados con donantes en AC con aquellos en ME y analizando de forma separada el subgrupo de trasplantes realizados con donantes ≥65 años. Posteriormente, se ha realizado un estudio de cohortes retrospectivo que incluye todos los trasplantes con injertos procedentes de donantes ≥65 años en ME y AC realizados en el Hospital del Mar de Barcelona desde enero de 2013 hasta diciembre de 2017, analizando aquellas las características de los donantes que no se habían estudiado en el primer paso del trabajo y su influencia sobre el resultado del trasplante renal a corto plazo. De los resultados obtenidos se concluye que el resultado del trasplante renal con injertos de donantes en AC es comparable al resultado del trasplante con injertos de donantes en ME en cuanto a supervivencia del injerto muerte-censurada y tasas de NFPI. Se observa una mayor mortalidad del paciente en el grupo de receptores de injertos de donantes en AC que se atribuye a la mayor edad y comorbilidades de los receptores de este grupo, así como mayores tasas de FRI y peor función renal alcanzada durante el seguimiento. El análisis del subgrupo de donantes ≥65 años muestra que el resultado del trasplante renal con injertos de donantes en AC≥65 años es comparable al resultado del trasplante renal con injertos de donantes en ME≥65 años en términos de supervivencia del paciente, del injerto renal, tasas de NFPI y función renal alcanzada, pero presentando mayores tasas de FRI. Los factores que influyen sobre la supervivencia del paciente son la edad del receptor, la presencia de enfermedad cardiovascular en el receptor y la FRI, mientras que los que impactan sobre la supervivencia del injerto muerte-censurada son la edad del donante, el grado de inmunización y la FRI. El tipo de donación (AC vs ME) no tiene ninguna influencia sobre los resultados. Los donantes en AC y ME presentan diferencias significativas en cuanto a características basales, causa de la muerte y evolución en UCI. Sin embargo, ninguna de estas variables impacta sobre el resultado del trasplante renal a corto plazo, como son la FRI o la NFPI.

The development of cDCD programs in recent years has made it possible to significantly increase the number of potential organ donors in our communities. This in turn has resulted in an increase in activity, and as we have seen with kidney transplants, the results are remarkable. However, the use of grafts from cDCD donors is still controversial due to the fear from transplant teams that the total damage caused by age and warm ischemia will lead to unacceptable results. Due to the systematic discarding of kidneys with these characteristics in many places, there are very few studies that study kidney transplants from old cDCD donors, and even fewer studies offering details of other variables of the donor beyond age and some other comorbidities. The hypothesis of this thesis is that the outcomes of kidney transplants with grafts from cDCD≥65years donors is comparable to the outcomes of kidney transplants with grafts from DBD≥65 years donors. With this objective, and also in order to study in depth the variables of the donor and the transplantation process that could impact on the transplant outcomes, a multicentre retrospective observational study has been carried out. Firstly, this includes all kidney transplants performed in Catalunya from January 2013 to December 2018, comparing those performed with cDCD donors with those performed with DBD donors and then separately analyzing the subgroup of transplants performed with grafts from≥65 years old donors. Secondly, a retrospective cohort study was carried out that includes all transplants with grafts from cDCD and DBD≥65 years donors performed at the Hospital del Mar in Barcelona from January 2013 to December 2017. This study analysed the characteristics of the donors who had not been studied in the first step of the work and their influence on the short-term outcomes of kidney transplants. Outcomes of kidney transplants with cDCD donor grafts are comparable to the outcomes of transplants with DBD donor grafts in terms of death-censored graft survival and PNF rates. Higher patient mortality is observed in the group of recipients of cDCD donor grafts, which is attributed to the older age and comorbidities of recipients in this group, as well as higher rates of DGF and worse renal function achieved during follow-up. The analysis of the ≥65 years old donor subgroup shows that the outcomes of kidney transplants with cDCD≥65 years donor grafts are comparable to the outcome of kidney transplants with DBD≥65 years donor grafts in terms of patient survival, death-censored graft survival, PNF rates and renal function achieved, but presenting higher rates of DGF. The factors that influence patient survival are the age of the recipient, the presence of cardiovascular disease in the recipient, and DGF while those that impact death-censored graft survival are the age of the donor, the degree of immunisation and the DGF. The type of donation (cDCD vs DBD) has no influence on the results. cDCD donors and DBD donors show significant differences in terms of baseline characteristics, cause of death and evolution in ICU. However, none of these variables has an impact on the short-term outcome of kidney transplants, such as DGF or PNF. cDCD=Controlled donation after cardiac death; DBD= Donation after Brain dead; DGF=Delayed graft function; PNF= Primary non function.