Tratamiento endovacular en el ictus isquémico: fisiopatología y factores del procedimiento asociados a un buen pronóstico funcional

Abstract

Introducció: El tractament endovascular ha demostrat ser una teràpia d’alta eficàcia en el tractament de l’ictus isquèmic agut secundari a oclusió de gran vas (LVO). Tot i això, aproximadament el 50% dels pacients no té bon pronòstic de recuperació. Diversos estudis han mostrat la influència de certs paràmetres del procediment, com el nombre de passades de trombectomia realitzats o el grau final de recanalització en el pronòstic funcional d’aquests pacients. Objectius: Analitzar la influència de diversos factors del tractament endovascular en el pronòstic funcional dels pacients i investigar els mecanismes fisiopatològics implicats. Mètodes: Es va realitzar una anàlisi retrospectiva d’una base mantinguda prospectivament de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. Es va investigar la influència del nombre de passades, el grau final de recanalització i el patró de recanalització en el pronòstic funcional dels pacients. A més, es van evaluar els diversos factors associats a aquests paràmetres del procediment. Es va valorar la influència del fluxe col·lateral en els factors del procediment. L’anàlisi estadística es va realitzar aplicant models de regressió logística binària o ordinal depenent de la naturalesa de la variable dependent. Resultats: En un model de regressió logística, tant la recanalització en la primera passada (odds ratio (OR) 2.5, interval de confiança (IC) 1.4-4.4, p <0.005) com obtenir un grau de recanalització modified Thrombolysis in Cerebral Infarction (mTICI) 3 (OR 2.63, CI 1.47-4.76, p <0.005) van ser els predictors més potents de bon pronòstic funcional i clínic. En els pacients que van aconseguir la recanalització, es va observar una associació lineal entre el nombre de passades i bon pronòstic funcional: 1 passada (58.6%), 2 passades (50.5%), 3 passades (48.4%), 4 passades (38.5%) o 5 o més passades (25,6%) (p <0,001), en comparació amb els pacients que no van aconseguir la recanalització (16,9%). La proporció de pacients amb bon pronòstic funcional va ser similar entre pacients amb recanalització sobtada (SR) en la primera passada (57.5%) i SR en múltiples passades (57.1%) (OR 0.9 CI 0.53-1.54, p = 0.7), i millor en comparació que aquells amb recanalització progressiva (29.8%) (OR 3 .33 CI 1.71-5.63, p <0.01). Els pacients amb recanalització progressiva van tenir millor pronòstic funcional que els pacients que no van obtener recanalizació (17%) (OR2.93 CI1.42-6.15, p <0.01). Un major nombre de passades de trombectomia es va associar amb pitjor pronòstic funcional en pacients amb recanalització (OR0.75, CI0.66-0.85, p <0.01) però no en aquells amb SR (OR0.94 CI0.59-1.61, p = 0937). Un bon fluxe col·lateral es va associar de forma independent amb un millor grau de recanalització final (anàlisi de regressió ordinal per mTICI0-2A / 2B / 2C-3%, pobre CF 19/38/43 vs bon CF 15/32/53, OR 1,51; IC 1,08-2,11). Un pobre fluxe col·lateral es va associar de forma independent amb un major nombre de passades de dispositiu realitzats per aconseguir una recanalització substancial (mTICI2B-3) (anàlisi de regressió ordinal per passades de dispositiu 1/2/3/4 +, OR 1.59, CI1. 09-2.31) i recanalització completa (mTICI2C-3) (anàlisi de regressió ordinal per passades de dispositiu 1/2/3/4 +, OR 1.70, CI1.04-1.2.9). Conclusions: Un major nombre de passades de trombectomia i un menor grau de recanalització final s’associen, en pacients sotmesos a tractament endovascular, a un pitjor pronòstic funcional. La recanalització sobtada és un predictor independent de bon pronòstic funcional en pacients sotmesos a tractament endovascular, fins i tot després de diverses passades de trombectomia fallits. La recanalització progressiva pot ser un biomarcador de la taxa de fragmentació del trombe i la seva embolització distal causa d’una composició més friable, el que comporta a pitjors resultats angiogràfics. Els pacients amb bon fluxe col·lateral tractats amb tractament endovascular experimenten millors taxes de recanalització sobtada i completa en un menor nombre de passades de trombectomia.

Introducción: El tratamiento endovascular ha demostrado ser una terapia de alta eficacia en el tratamiento del ictus isquémico agudo secundario a oclusión de gran vaso (LVO). A pesar de ello, aproximadamente el 50% de los pacientes no tiene buen pronóstico de recuperación. Diversos estudios han mostrado la influencia de ciertos parámetros del procedimiento, como el número de pases de trombectomía realizados o grado final de recanalización, en el pronóstico funcional de estos pacientes. Objetivos: Analizar la influencia de diversos factores del tratamiento endovascular en el pronóstico funcional de los pacientes e investigar los mecanismos fisiopatológicos implicados. Métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de una base mantenida prospectivamente del Hospital Universitari Vall d’Hebron. Se investigó la influencia del número de pases, el grado final de recanalización y el patrón de recanalización en el pronóstico funcional de los pacientes y los diversos factores asociados a estos parámetros del procedimiento. Se valoró la influencia del flujo colateral en las variables del procedimiento. El análisis estadístico se realizó aplicando modelos de regresión logística binaria u ordinal dependiendo de la naturaleza de la variable dependiente. Resultados: En un modelo de regresión logística, tanto la recanalización en el primer pase (odds ratio (OR) 2.5, intervalo de confianza (IC) 1.4-4.4, p <0.005) como obtener un grado de recanalización modified Thrombolysis in Cerebral Infarction (mTICI) 3 (OR 2.63, CI 1.47-4.76, p <0.005) fueron los predictores más potentes de buen pronóstico funcional y clínico. En los pacientes que lograron la recanalización, se observó una asociación lineal entre el número de pases y buen pronóstico funcional: 1 pase (58.6%), 2 pases (50.5%), 3 pases (48.4%), 4 pases (38.5%) o 5 o más pases (25,6%) (p <0,001), en comparación con los pacientes que no lograron la recanalización (16,9%). La proporción de pacientes con buen pronóstico funcional fue similar entre pacientes con recanalización súbita (SR) en el primer pase (57.5%) y SR en múltiples pases (57.1%) (OR0.9 CI0.53-1.54, p = 0.7), y mejor en comparación que aquellos con recanalización progresiva (29.8%) (OR3 .33 CI1.71-5.63, p <0.01). Los pacientes con recanalización progresiva tuvieron mejor pronóstico funcional que los pacientes que no recanalizaron (17%) (OR2.93 CI1.42-6.15, p <0.01). Un mayor número de pases de trombectomía se asoció con peor pronóstico funcional en pacientes con recanalización (OR0.75, CI0.66-0.85, p <0.01) pero no en aquellos con SR (OR0.94 CI0.59-1.61, p = 0.937). Un buen CF se asoció de forma independiente con un mejor grado final de recanalización final (análisis de regresión ordinal para mTICI0-2A / 2B / 2C-3%, pobre CF 19/38/43 vs buen CF 15/32/53, OR 1,51; IC 1,08-2,11). Un pobre CF se asoció de forma independiente con un mayor número de pases de dispositivo realizados para lograr una recanalización exitosa (mTICI2B-3) (análisis de regresión ordinal para pases de dispositivo 1/2/3/4 +, OR 1.59, CI1.09-2.31) y recanalización completa (mTICI2C-3) (análisis de regresión ordinal para pases de dispositivo 1/2/3/4 +, OR 1.70, CI1.04-1.2.9). Conclusiones: Un mayor número de pases de trombectomía y un menor grado de recanalización final se asocian, en pacientes sometidos a tratamiento endovascular, a un peor pronóstico funcional. La recanalización repentina es un predictor independiente de buen pronóstico funcional en pacientes sometidos a tratamiento endovascular, incluso después de diversos intentos de pase de trombectomía fallidos. La recanalización progresiva puede ser un biomarcador de la tasa de fragmentación del trombo y su embolización distal debido a una composición más friable, lo que conlleva a peores resultados. Los pacientes con buen CF tratados con tratamiento endovascular experimentan mejores tasas de recanalización repentina y completa en un menor número de pases de trombectomía.

Introduction: Endovascular treatment has proven to be a highly effective therapy in the treatment of acute ischemic stroke secondary to LVO. Despite this, approximately 50% of patients do not achieve good functional outcome. Various studies have shown the influence of certain procedure parameters, such as the number of thrombectomy passes performed or the final degree of recanalization, on the functional prognosis of these patients. Purpose: To analyze the influence of various factors of endovascular treatment on the functional prognosis of patients and to investigate the pathophysiological mechanisms involved. Methods: A retrospective analysis of a prospectively maintained database of the Hospital Universitari Vall d’Hebron was performed. The influence of the number of passes, the final degree of recanalization and the recanalization pattern on the functional prognosis of patients and the various factors associated with these procedure parameters were investigated. The influence of collateral flow on the variables of the procedure was assessed. Results: In a logistic regression model, both recanalization in the first pass (OR 2.5, IC 1.4-4.4, p <0.005) and obtaining a degree of recanalization mTICI 3 (OR 2.63, CI 1.47-4.76, p <0.005) were the more powerful predictors of good functional and clinical prognosis In patients who achieved recanalization, a linear association was observed between the number of passes and a good functional result: 1 pass (58.6%), 2 passes (50.5%), 3 passes (48.4 %), 4 passes (38.5%) or 5 or more passes (25.6%) (p <0.001), compared to patients who did not achieve recanalization (16.9%). The proportion of patients with a good functional prognosis was similar between patients with SR in the first pass (57.5%) and SR in multiple passes (57.1%) (OR0.9 CI0.53-1.54, p = 0.7), and better in comparison than those with progressive recanalization (29.8%) (OR3 .33 CI1.71-5.63, p <0.01). Patients with progressive recanalization had a better functional prognosis than patients who did not recanalize (17%) (OR2.93 CI1.42-6.15, p <0.01). A greater number of thrombectomy passes was associated with a worse functional prognosis in patients with recanalization (OR0.75, CI0.66-0.85, p <0.01) but not in those with SR (OR0.94 CI0.59-1.61, p = 0.937). Patients with good CF was independently associated with better final degree of reperfusion (shift analysis for mTICI0-2A/2B/2C-3 %, poor CF 19/38/43 vs good CF 15/32/53, adjusted odds ratio (aOR) 1.51, 95% confidence interval(CI) 1.08-2.11). Poor CF was independently associated with higher number of device-passes performed to achieve successful reperfusion (mTICI2B-3) (shift analysis for 1/2/3/4+ device passes, aOR 1.59, CI1.09-2.31) and complete reperfusion (mTICI2C-3) (shift analysis for 1/2/3/4+ device passes, aOR 1.70, CI1.04-1.2.9). Conclusions: A higher number of thrombectomy passes and a lower degree of final recanalization are associated, in patients undergoing endovascular treatment, with a poorer functional prognosis. Sudden recanalization is an independent predictor of good functional prognosis in patients undergoing endovascular treatment, even after various failed thrombectomy pass attempts. Progressive recanalization may be a biomarker of the thrombus fragmentation rate and its distal embolization due to a more friable composition, leading to poorer results. Patients with good CF treated with endovascular treatment experience better rates of sudden and complete recanalization in fewer thrombectomy passes.