Universitat de Barcelona
Guix Comellas, Eva Maria
Betbesé Roig, Antoni Jordi
Tortosa i Moreno, Avelina
2023-11-22
287 p.
Universitat de Barcelona. Facultat de Medicina i Ciències de la Salut
[spa] INTRODUCCIÓN: El paciente grave con fracaso renal agudo (FRA) que necesita una terapia continua de reemplazo renal (TCRR) tiene muchos riesgos asociados. La coagulación de los circuitos que se utilizan en estos tratamientos es una preocupación continua del personal asistencial en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La evaluación de las presiones para determinar en qué momento hay que retornar la sangre al paciente ha sido objeto de controversia. Generalmente, el foco se ha centrado en la evolución de la presión transmembrana. El aumento de presión transmembrana está asociado a procesos convectivos, esencialmente. En cuanto han ido adquiriendo más importancia los tratamientos difusivos frente a los convectivos, se han dado situaciones de confusión y ha provocado que se sigan evaluando los circuitos “coagulados” por su aumento en la presión transmembrana. Esto ha provocado que se llegue tarde para devolver la sangre del circuito al paciente. En tratamientos con fármacos anticoagulantes ha destacado en las guías clínicas la aplicación del citrato como fármaco preferente. No todos los fabricantes lo elaboran con igual concentración ni aplican idénticos protocolos, siendo difícil comparar su eficacia y evaluar su seguimiento. OBJETIVOS: Desarrollar una base teórica de conocimientos de las terapias depurativas continuas en el paciente críticamente enfermo que permita entender mejor los resultados del estudio; comparar la capacidad predictiva de la medida de presión prefiltro con la presión transmembrana en la detección del riesgo de coagulación del circuito en pacientes adultos con fracaso renal agudo y terapias continuas de reemplazo renal; y finalmente, evaluar la seguridad y eficacia de un nuevo protocolo de utilización de la anticoagulación regional con citrato. MÉTODOS: La tesis englobó 3 fases: la inicial o introductoria, de revisión bibliográfica y actualización del tema; la primera, un estudio observacional, descriptivo, prospectivo, de valoración de presiones de circuitos; y la segunda, un estudio cuasi-experimental sobre anticoagulación con citrato. Ambos estudios se realizaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona desde enero de 2019 hasta diciembre 2021 (NCT04062812). RESULTADOS: En el estudio de presiones se analizaron datos de 151 circuitos (24 polisulfona y 127 acrilonitrilo), pertenecientes a 71 pacientes (n=22, 34% mujeres) con edad media 66,5 (36-84). Del total de tratamientos, 80 fueron difusivos y el resto convectivos o mixtos. El tiempo de vida de los circuitos fue entre 2 y 90 horas. En el 11% de los casos (n=17) no se pudo retornar la sangre al paciente. Se pudo recoger la evolución de todos los sensores de presión, de forma que se lograra establecer más de 1000 datos objetivos en la evolución de los tratamientos. Se evaluaron con estos datos la fiabilidad del cálculo de otras variables como la caída de presión y la resistencia al paso de sangre por el filtro. Se estimó como parámetro más fiable la medida de la presión prefiltro. En el estudio de citrato, se analizaron un total de 99 circuitos. En el grupo control hubo 43 pacientes, (n=7, 16.28 % mujeres). En el grupo intervención hubo 23 pacientes (n=6, 26,09 % mujeres). La edad media en el grupo control fue de 65.2 ± 11.1 y en el grupo intervención fue de 61.4 ± 13.3. El comportamiento de estos circuitos fue muy uniforme, pudiendo hacer conclusiones sobre ellos estadísticamente significativas. Las horas de vida de los circuitos fue mayor en el caso del citrato concentrado y también fue mayor la estabilidad en los iones. CONCLUSIONES: Se desarrolló una base teórica sólida de conocimientos de las terapias depurativas continuas en el paciente críticamente enfermo que permitiese entender mejor los resultados del estudio. La predicción del riesgo de coagulación del circuito que proporciona la presión transmembrana no es aplicable a todos los tratamientos, solamente a los de convección. Por otra parte, la presión prefiltro puede tomarse como referencia tanto en tratamientos de convección como en difusión. No se consiguió determinar una dosis de citrato común a los dos monitores para mantener estable el bicarbonato del paciente. En el monitor de Fresenius la dosis media de citrato fue más elevada que en Baxter, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). Se detectó una cierta tendencia a la alcalosis en el caso de usar citrato concentrado, pero la diferencia de bicarbonato no tuvo significación estadística. Las cifras de calcio iónico del paciente y las de calcio posfiltro se mantuvieron estables dentro del rango deseado en ambas tablas. No hubo necesidad de reponer iones en el caso de utilizar citrato concentrado. En cambio, la necesidad existió en el caso del citrato diluido, siendo fundamental la reposición de potasio, magnesio y fósforo. El tiempo de vida de los circuitos fue mayor en el caso de usar citrato concentrado.
[cat] INTRODUCCIÓ: El pacient greu amb fracàs renal agut (FRA) que necessita una teràpia contínua de reemplaçament renal (TCRR) té molts riscos associats. La coagulació dels circuits que s'utilitzen en aquests tractaments és una preocupació contínua del personal assistencial a les unitats de cures intensives (UCI). L'avaluació de les pressions per determinar en quin moment cal retornar la sang al pacient ha estat objecte d'algunes controvèrsies. L’augment de pressió transmembrana està associat a processos convectius, essencialment. Al moment que han anat apareixent més processos difusius que convectius, s'han donat situacions de confusió i ha provocat que es segueixi avaluant el circuit “coagulat” pel seu augment en la pressió transmembrana. Això ha provocat que arribem tard per tornar la sang del circuit al pacient. En tractaments amb fàrmacs anticoagulants ha destacat a les guies clíniques l'aplicació del citrat com a fàrmac preferent. No tots els fabricants l'elaboren amb la mateixa concentració ni apliquen protocols idèntics, i és difícil comparar-ne l'eficàcia i avaluar- ne el seguiment. OBJECTIUS: Desenvolupar una base teòrica de coneixements de les teràpies depuratives contínues al pacient greu que permeti entendre millor els resultats de l'estudi; comparar la capacitat predictiva de la mesura de pressió prefiltre amb la pressió transmembrana en la detecció del risc de coagulació del circuit en pacients adults amb fracàs renal agut i teràpies contínues de reemplaçament renal; i finalment, avaluar la seguretat i l'eficàcia d’un nou protocol d’utilització de l’anticoagulació regional amb citrat. MÈTODES: La tesis va comptar amb tres fases: la inicial o introductòria, de revisió bibliogràfica i actualització del tema; la primera, un estudi observacional, descriptiu, prospectiu, de valoració de pressions de circuits; i la segona, un estudi quasi-experimental sobre anticoagulació amb citrat. Tots dos estudis es van fer a la Unitat de Cures Intensives de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona des del Gener de 2019 fins a Desembre de 2021 (NCT04062812). Resultats A l'estudi de pressions es van analitzar dades de 151 circuits (24 polisulfona i 127 acrilonitril), pertanyents a 71 pacients (n=22, 34% dones) amb edat mitjana 66,5 (36-84). Del total de tractaments, 80 van ser difusius i la resta convectius o mixtos. El temps de vida dels circuits va ser entre 2 i 90 hores. A l'11% dels casos (n=17) no es va poder retornar la sang al pacient. Es va poder recollir l'evolució de tots els sensors de pressió, de manera que s'aconseguís establir més de 1000 dades objectives a l'evolució dels tractaments. Es van avaluar amb aquestes dades la fiabilitat del càlcul d'altres variables com ara la caiguda de pressió i la resistència al pas de sang pel filtre. Es va estimar com a paràmetre més fiable la mesura de la pressió prefiltre. A l'estudi de citrat, es van analitzar un total de 99 circuits. Al grup control hi va haver 43 pacients, (n=7, 16.28 % dones). Al grup intervenció hi va haver 23 pacients (n=6, 26,09 % dones). L'edat mitjana al grup control va ser de 65.2 ± 11.1 i al grup intervenció va ser de 61.4 ± 13.3. El comportament d'aquests circuits va ser molt uniforme, podent fer-ne conclusions estadísticament significatives. La duració dels circuits va ser més gran en el cas del citrat concentrat i també va ser més gran l'estabilitat als ions. Conclusions S'ha desenvolupat una base teòrica sòlida de coneixement de les teràpies depuratives contínues en el pacient crític per comprendre millor els resultats de l'estudi. La predicció del risc de coagulació del circuit proporcionada per la pressió transmembrana no és aplicable a tots els tractaments, només als convectius. En canvi, la pressió prefiltre es pot prendre com a referència tant per als tractaments convectius com per als difusius. No es va aconseguir determinar una dosi de citrat comú als dos monitors per mantenir estable el bicarbonat del pacient. Al monitor de Fresenius la dosi mitjana de citrat va ser més elevada que a Baxter, sent aquesta diferència estadísticament significativa (p<0,05). Es va detectar una certa tendència a l'alcalosi en el cas de fer servir citrat concentrat, però la diferència de bicarbonat no va tenir significació estadística. Les xifres de calci iònic del pacient i les de calci postfiltre es van mantenir estables dins del rang desitjat a les dues taules. No hi va haver necessitat de reposar ions en el cas d’utilitzar citrat concentrat. En canvi, la necessitat va existir en el cas del citrat diluït, essent fonamental la reposició de potassi, magnesi i fòsfor. El temps de vida dels circuits va ser més gran en el cas d'utilitzar citrat concentrat.
eng] INTRODUCTION: The critically ill patient with acute renal failure (ARF) requiring continuous renal replacement therapy (CRRT) has many associated risks. Clotting of the circuits used in these treatments is an ongoing concern for caregivers in intensive care units (ICU). The assessment of pressures to determine when to return blood to the patient has been the subject of controversy. In general, attention has focused on the evolution of transmembrane pressure. Increased transmembrane pressure is essentially associated with convective processes. As diffusive versus convective treatments have become more important, confusion has arisen, leading to further evaluation of "clotted" circuits by their increased transmembrane pressure. This situation has caused us to be late in returning blood from the circuit to the patient. In treatments with anticoagulant drugs, the application of citrate as the drug of choice has been highlighted in clinical guidelines. Not all manufacturers produce it in the same concentration and do not apply identical protocols, making it difficult to compare its efficacy and evaluate its follow-up. OBJECTIVES: To develop a well-founded theoretical knowledge of continuous depurative therapies in the critically ill patient in order to better understand the results of the study; to compare the predictive capacity of the pre-filter pressure measurement with the transmembrane pressure in the detection of the risk of coagulation of the circuit in adult patients with acute renal failure and continuous renal replacement therapies; and finally, to assess the safety and efficacy of a new protocol for the use of regional citrate anticoagulation. METHODS: The thesis involved 3 phases: the initial or introductory phase, a literature review and update on the subject; the first phase, a prospective, descriptive, observational study to assess circuit pressures; and the second phase, a quasi-experimental study of citrate anticoagulation. Both studies were conducted in the ICU of Hospital de la Santa Creu i Sant Pau in Barcelona from January 2019 to December 2021 (NCT04062812). RESULTS: In the pressure study, data from 151 circuits (24 polysulphone and 127 acrylonitrile), belonging to 71 patients (n=22, 34% female) with mean age 66.5 (36-84), were analysed. Of the total number of treatments, 80 were diffusive and the rest were convective or mixed. The life span of the circuits was between 2 and 90 hours. In 11% of the cases (n=17) the blood could not be returned to the patient. It was possible to collect the evolution of all pressure sensors, so that more than 1000 objective data on the evolution of the treatments could be established. The reliability of the calculation of other variables such as pressure drop and resistance to the passage of blood through the filter was evaluated with these data. The pre-filter pressure measurement was found to be the most reliable parameter. In the citrate study, a total of 99 circuits were analysed. In the control group there were 43 patients (n=7, 16.28 % female). In the intervention group there were 23 patients (n=6, 26.09 % female). The mean age in the control group was 65.2 ± 11.1 and in the intervention group it was 61.4 ± 13.3. The behaviour of these circuits was very uniform and statistically significant conclusions could be drawn about them. The circuits lifespam was longer in the case of concentrated citrate and the stability of the ions was also greater. CONCLUSIONS: A solid theoretical background of knowledge of continuous depurative therapies in critically ill patients have been developed to better understand the results of the study. The prediction of the risk of circuit coagulation provided by transmembrane pressure is not applicable to all treatments, only to convective treatments. Instead, pre-filter pressure can be applied as a reference for both convective and diffusive treatments. It was not possible to determine a common dose of citrate used between the two monitors to keep the patient's bicarbonate stable. On the Fresenius monitor, the mean citrate dose was higher than on the Baxter monitor and this difference was statistically significant (p<0.05). Some tendency to alkalosis was found in the case of using concentrated citrate, but the differences in bicarbonate were not statistically significant. The patient's ionic calcium and postfilter calcium levels remained stable within the target range in both tables. There was no requirement for ion replacement in the case of concentrated citrate. In contrast, diluted citrate did require potassium, magnesium, and phosphorus replacement. The circuits lifespam was longer when concentrated citrate was used.
Malalties del ronyó; Enfermedades de los riñones; Kidney diseases; Nefrologia; Nefrología; Nephrology; Malalts en estat crític; Enfermos en estado crítico; Critically ill; Anticoagulants (Medicina); Anticoagulantes; Anticoagulants (Medicine)
616 - Pathology. Clinical medicine
Ciències de la Salut
Programa de Doctorat en Infermeria i Salut
ADVERTIMENT. Tots els drets reservats. L'accés als continguts d'aquesta tesi doctoral i la seva utilització ha de respectar els drets de la persona autora. Pot ser utilitzada per a consulta o estudi personal, així com en activitats o materials d'investigació i docència en els termes establerts a l'art. 32 del Text Refós de la Llei de Propietat Intel·lectual (RDL 1/1996). Per altres utilitzacions es requereix l'autorització prèvia i expressa de la persona autora. En qualsevol cas, en la utilització dels seus continguts caldrà indicar de forma clara el nom i cognoms de la persona autora i el títol de la tesi doctoral. No s'autoritza la seva reproducció o altres formes d'explotació efectuades amb finalitats de lucre ni la seva comunicació pública des d'un lloc aliè al servei TDX. Tampoc s'autoritza la presentació del seu contingut en una finestra o marc aliè a TDX (framing). Aquesta reserva de drets afecta tant als continguts de la tesi com als seus resums i índexs.
