Indicadores pronósticos en los pacientes ingresados por síndrome coronario sin elevación del segmento ST (Nuevos marcadores bioquímicos)

Abstract

INTRODUCCIÓN<br/>En los últimos años es creciente la evidencia cientifica que demuestra que los marcadores de daño miocardico, de inflamación y de trombosis se relacionan con el pronóstico a corto y largo plazo tras un síndrome coronario agudo. La mayoría de estos predictores han sido estudiados en poblaciones seleccionadas de ensayos clínicos, que cumplían los criterios previos de definición de los síndromes coronarios agudos (SCA) y fuera de nuestro medio.<br/>La hipótesis de trabajo contempla que los pacientes de nuestro medio con SCA sin elevación del ST (SCASEST) definido por los actuales criterios, y no seleccionados (consecutivos) con un perfil bioquímico más desfavorable, es decir, con alteración de la función renal, elevación de marcadores de inflamación (proteína C reactiva (PCRas), fibrinógeno, recuento leucocitario mayor) elevación de homocisteína (Ho) y elevación de marcadores de daño miocárdico (troponina y mioglobina), presentarán una peor evolución, y esto será independiente de los factores pronósticos clásicos.<br/>El objetivo principal de esta tesis es conocer los factores predictores de mala evolución, sobretodo bioquímicos, en los pacientes que ingresan consecutivamente por SCASEST.<br/><br/>PACIENTES Y MÉTODOS<br/>Esta tesis se ha realizado mediante la recopilación de 5 trabajos ya publicados en distintas revistas del área cardiológica.<br/>Para ello ello se incluyeron durante un período de dos años y medio, de forma consecutiva, pacientes que ingresaron en el Hospital Clínico Universitario de Valencia, con criterios de alta sospecha de SCASEST<br/>El seguimiento (de al menos un año) fue realizado por vía telefónica, en consultas externas y por revisión de bases de datos e historia clínica del hospital.<br/><br/>RESULTADOS<br/>Marcadores inflamatorios<br/>Los resultados obtenidos confirman la importancia de la PCRas y del fibrinógeno en el pronóstico en el SCASEST, incluso corto plazo (intrahospitalario) y tras ser corregidos por las variables clásicas de tipo clínico, electrocardiográfico y de daño miocárdico. El recuento leucocitario también se comporta como predictor de muerte a 10 meses de seguimiento. <br/><br/><br/><br/>Homocisteína<br/>En el estudio realizado sobre 1029 pacientes se demuestra que elevaciones moderadas de Ho obtenidas durante el ingreso por un SCASEST y estratificadas en terciles, es un potente predictor de muerte en el seguimiento a un año.<br/>Función renal<br/>La función renal, determinada por la creatinina sérica o por el filtrado glomerular mediante la formula de MDRD, es un parámetro muy importante a tener en cuenta para la estratificación pronóstica inicial el los pacientes con SCASEST, del que depende la mortalidad.<br/>Combinación de marcadores bioquímicos <br/>En el análisis realizado sobre 557 pacientes ingresados por SCASEST, con un seguimiento a un mes y a un año, se evalúa la elevación de 0 a 5 marcadores cuantificados de manera dicotómica. La combinación de estos marcadores incrementaba la posibilidad de muerte o infarto al mes y al año de seguimiento. Una elevación simultanea de varios tipos de factores muestran la afectación de distintos mecanismos de daño y peor pronóstico.<br/><br/><br/>CONCLUSIONES<br/>En este estudio observacional, unicéntrico y descriptivo, realizado en nuestro entorno y que ha incluido consecutivamente a más de un millar de pacientes no seleccionados con SCASEST (definido por criterios actuales), se ha demostrado que:<br/>1. Los marcadores bioquímicos más actuales, tanto de inflamación, como de daño miocárdico o de trombosis, se comportan como variables predictoras de episodios cardiovasculares y muerte a corto y largo plazo, independientemente de las variables clínicas, epidemiológicas clásicamente contrastadas.<br/>2. Existen marcadores de sencilla determinación, bajo coste, disponibles que aportan una gran información pronóstica como la creatinina y el recuento leucocitario. <br/>4. Los factores predictores clásicos (clinicos, ECG,etc) mantienen su poder pronóstico.<br/>5. La combinación de marcadores de distinto tipo (clásicos, de necrosis y de inflamación) nos permite precisar mejor la evolución del paciente tras el episodio

BACKGROUND<br/>In the past few years there is increasing evidence supporting the association among markers of myocardial damage, inflammation and thrombosis with short term outcomes after an acute coronary syndrome. Most of these predictors were defined in the selected population of clinical trials, with the previous definition of acute coronary syndrome and outside our setting. <br/>The aim of this study was to assess the prognostic factors, especially biochemical, associated with poor prognosis in patients the setting of non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTACS). <br/><br/>PATIENTS AND METHODS<br/>For the elaboration of this thesis 5 papers published in Cardiology journals were employed. Between November 1st , 2000 and June 2003 we analysed consecutive patients admitted to our Cardiology Departement with the diagnosis of NSTACS. One-year follow-up was completed in all cases.<br/>This thesis has been achieved with the summary of 5 papers published in different cardiologic journals.<br/>Between November 1, 2000, and June, 2003 we analyzed consecutive patients admitted to our cardiology department with a diagnosis of NSTACS. One-year of follow-up was completed in all cases.<br/><br/><br/>RESULTS AND CONCLUSIONS<br/>In this observational study, performed in our setting and including a sample of over one thousand non selected patients with NSTACS, defined by the current definitions, we demonstrated:<br/><br/>1. Current biochemical acute-phase reactants (C reactive protein, fibrinogen), markers of myocardial damage (troponin I and myoglobin) and markers of thrombosis (homocysteine) remain predictors of major events during follow-up, a relationship independent of classical risk markers<br/>2. Creatinine and white blood cell count are low cost, widely available and useful tools in the prognostic stratification. <br/>3. The classical risk factors (clinical, EKG, etc) maintain their prognostic value for long term outcome prediction.<br/>4. Simultaneous elevation of markers indicates the onset of several harmful mechanisms, such as necrosis (troponin, myoglobin), inflammation (C-reactive protein, fibrinogen), thrombosis (fibrinogen, homocysteine), and endothelial dysfunction (C-reactive protein, homocysteine).