Infecciones bacterianas en el paciente trasplantado hepático

Abstract

L’objectiu d’aquesta tesi és estudiar les infeccions bacterianes en el post trasplantament hepàtic immediat. Els tres estudis inclosos es van dissenyar per analitzar la utilitat i repercussió de diferents mesures dutes a terme a la pràctica clínica habitual per disminuir aquestes infeccions. D’una cohort de 200 trasplantaments hepàtics realitzats de 2010 a 2015 a l’Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona), es van dissenyar dos estudis retrospectius per analitzar la utilitat del cultiu de la bilis del donant i el cultiu de les puntes dels drenatges abdominals, com predictors d’infecció durant el primer mes post trasplantament. Tots dos cultius es portaven realitzant des de feia anys com a part de la pràctica clínica habitual. En el primer estudi, es va analitzar la transmissió de la infecció biliar donant receptor. Dels 200 pacients inclosos, es va realitzar el cultiu de la bilis del donant en 157. Només 8 cultius van resultar positius (5,1%). Es van registrar 131 episodis d’infecció en 81 receptors. Només un d’ells tenia un donant amb cultiu de bilis positiu, i cap de les infeccions que va presentar va ser deguda al microorganisme aïllat en aquest cultiu. Per tant, podem concloure que el cultiu de la bilis del donant no sembla ser d’utilitat com cribratge de la infecció transmesa pel donant. En el segon estudi es va analitzar la microbiologia del cultiu rutinari de la punta dels drenatges abdominals, i la seva relació amb el desenvolupament d’infeccions durant el post-trasplantament hepàtic immediat. Es van incloure 94 receptors sense evidència de complicació. El cultiu de la punta de drenatge va ser positiu en 78 pacients (83%). Es van registrar 35 infeccions en 26 pacients sense observar diferències entre els receptors amb cultiu de punta de drenatge positiu o negatiu (22, 8% vs. 25%; p>0,99). En dos casos, es va aïllar S. aureus tant en el cultiu de la punta de drenatge com en els cultius que van confirmar la infecció postoperatòria (una bacterièmia secundària a catèter i una peritonitis secundària al drenatge). En altres dos casos, el resultat positiu del cultiu va condicionar el maneig clínic del receptor. Per tant, podem concloure que el cultiu rutinari de la punta de catèter abdominal en receptors sense evidència de complicacions no és gaire útil com a predictor d’infeccions postoperatòries. Finalment es va realitzar un estudi prospectiu i observacional, als ‘Hospitals Universitaris Vall d’Hebron i Bellvitge,en receptors de trasplantament hepàtic durant 2015 i 2016. Es va analitzar el paper del norfloxacino profilàctic pre trasplantament com a factor de risc per al desenvolupament d’infeccions per bacteris multiresistents (MDR) durant el postoperatori immediat. Es van incloure 157 receptors, dels quals 54 (34,6%) havien rebut norfloxacino profilàctic abans del trasplantament. Es van registrar 63 infeccions postoperatòries en 47 receptors, de les quals 16 (25,4%) van ser causades per bacteris MDR. En l’anàlisi univariant el norfloxacino profilàctic va ser més freqüent en els pacients que van desenvolupar infeccions per MDR (68,7% vs. 30,5%; p=0,002). També es van associar a infeccions per MDR, el tractament antibiòtic previ al trasplantament, una major puntuació de MELD i una major freqüència de complicacions de la cirrosi o necessitat de maneig intensiu previ al trasplantament. En l’anàlisi multivariant, el norfloxacino profilàctic (OR 3,25, IC 1,02-11,63; p=0,05) i el tractament antibiòtic previ (OR 5,54, IC 1,53 26,51; p=0,02) van resultar factors independents per al desenvolupament d’infeccions per MDR. Per tant, podem concloure, que el norfloxacino profilàctic és un factor de risc d’infecció per bacteris MDR durant el primer mes post-trasplantament hepàtic.

El objetivo de esta tesis es estudiar las infecciones bacterianas en el post trasplante hepático inmediato. Los tres estudios que la conforman se diseñaron para analizar la utilidad y repercusión de diferentes medidas que se han llevado a cabo en la práctica clínica habitual para disminuir estas infecciones. De una misma cohorte de 200 trasplantes hepáticos realizados entre 2010 2015 en el Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona), se realizaron dos estudios retrospectivos que analizaron, el primero, la utilidad del cultivo de la bilis del donante y el segundo, la utilidad del cultivo de las puntas de los drenajes abdominales, como predictores de infección durante el primer mes post trasplante. Ambos cultivos se llevaban realizando desde hacía años como parte de la práctica clínica habitual. En el primer estudio, se analizó la transmisión de la infección biliar donante receptor. De los 200 pacientes incluidos, se realizó el cultivo de la bilis en 157. Solo 8 cultivos resultaron positivos (5,1%). Se registraron 131 episodios de infección en 81 receptores. Solo uno de estos pacientes tenía un donante con cultivo de bilis positivo, y ninguna de las infecciones que presentó fue debida al microorganismo aislado en dicho cultivo. Por tanto, la conclusión es que el cultivo de la bilis del donante no parece ser de utilidad como herramienta de cribado de la infección transmitida por el donante. En el segundo estudio se analizó la microbiología del cultivo sistemático de la punta de los drenajes abdominales, y su relación con el desarrollo de infecciones durante el post-trasplante hepático inmediato. Se incluyeron en el estudio 94 receptores asintomáticos o sin evidencia de complicación. El cultivo de la punta de drenaje fue positivo en 78 pacientes (83%). Se registraron 35 infecciones en 26 pacientes, sin observarse diferencias entre los receptores con cultivo de punta de drenaje positivo o negativo (22, 8% vs. 25%; p>0.99). En dos casos, se aisló S. aureus tanto en el cultivo de la punta de drenaje como en los cultivos que confirmaron la infección post-operatoria (una bacteriemia secundaria a catéter y una peritonitis secundaria al drenaje). En otros dos casos, el resultado positivo del cultivo condicionó el manejo clínico del receptor. Por tanto, podemos concluir que el cultivo sistemático de punta de catéter abdominal, en receptores asintomáticos o sin evidencia de complicaciones es poco útil como predictor de infecciones post-operatorias. Finalmente se realizó un estudio prospectivo y observacional, en los hospitales Universitari Vall d’Hebron y Bellvitge, incluyendon los receptores de injerto hepático durante los años 2015 2016. Se analizó el papel del norfloxacino profiláctico pre-trasplante, como factor de riesgo para el desarrollo de infecciones por bacterias multirresistentes (MDR) durante el post operatorio inmediato. Se incluyeron 157 pacientes, de los cuales 54 (34,6%) habían recibido norfloxacino profiláctico pre trasplante. Se registraron 63 infecciones post-operatorias en 47 receptores, de las cuales 16 fueron causadas por bacterias MDR. En el análisis univariante el uso de norfloxacino profiláctico fue más frecuente en los pacientes que desarrollaron infecciones por MDR (68,7% vs. 30,5%; p=0,002). También se asociaron a infecciones por MDR, el tratamiento antibiótico previo al trasplante, una mayor puntuación de MELD y una mayor frecuencia de complicaciones de la cirrosis o necesidad de cuidados intensivos previos al trasplante. En el análisis multivariante, sólo el uso de norfloxacino profiláctico (OR 3,25, IC 1,02-11,63; p=0,05) y el tratamiento antibiótico los tres meses previos (OR 5,54, IC 1,53 26,51; p=0,02) resultaron factores independientes para el desarrollo de infecciones por MDR. Por tanto, podemos concluir, que el norfloxacino profiláctico es un factor de riesgo de infección por bacterias MDR durante el primer mes post-trasplante hepático.

The aim of this thesis is to study bacterial infections in liver recipients, specifically those that appear in the immediate post-operative period. The three studies included in this thesis were designed to analyze the usefulness and impact of different measures that have been implemented in routine clinical practice to reduce these infections. From a cohort of 200 liver transplants performed between 2010 and 2015 at the Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona), two retrospective studies were conducted analyzing the usefulness of donor bile culture and drain tip culture, as predictors of infection during the first month after transplant. Both cultures were carried out as part of standard clinical practice. In the first study, we analyzed the microbiology of donor’s bile duct cultures and the incidence of donor-transmitted infection. Of the 200 patients included, donor’s bile was cultured in 157. Only 8 cultures were positive (5.1%). During the first month after transplantation, 81 recipients developed 131 infections. Only one of these recipients had a donor with positive bile culture, and none of the infections were due to the microorganism isolated in donor’s bile. Therefore, we concluded that donor bile culture did not appear to be useful as a screening of donor-transmitted infections. The main objective of the second study was to investigate the relationship between microorganisms isolated on routine culture of abdominal drain tips and the infections occurring during the first month after liver transplantation. Ninety four patients either asymptomatic or with no evidence of complication were included in the study. Drain tip culture was positive in 78 patients (83%). During the first month after transplantation, 26 patients developed 35 infections with no differences between recipients with and without positive drain tip culture (22.8% vs. 25%; p> 0.99). In two cases, S. aureus was isolated in drain tip culture and in cultures confirming the post-operative infection (a catheter-related bacteremia and a drain-related peritonitis). In two other recipients, the positive drain tip culture had an impact on clinical management. Therefore, we concluded that routine drain tip culture, in asymptomatic liver recipients or without evidence of complication, was slightly useful as a predictor of post operative infections. The third study was a prospective and observational study, conducted in Hospital Universitari Vall d’Hebron and Hospital Universitari Bellvitge, including adult liver recipients between 2015 and 2016. The aim was to analyze pre transplant norfloxacin prophylaxis as a risk factor for the development of multidrug-resistant (MDR) bacterial infections during the immediate postoperative period. We included 157 patients, of whom 54 (34.6%) received prophylactic norfloxacin before transplantation. There were 63 postoperative infections in 47 recipients, of which 16 were caused by MDR bacteria. In the univariate analysis, prophylactic norfloxacin was used significantly more often in patients who developed MDR infections (68.7% vs. 30.5%; p = 0.002). Antibiotic treatment within three months before transplant, higher MELD score, and a larger number of complications of cirrhosis or requirement of intensive care measures prior to transplant were also associated with MDR infections. On multivariate analysis, only prophylactic norfloxacin (OR 3.25, CI 1.02-11.63; p = 0.05) and antibiotic treatment within the previous three months (OR 5.54, CI 1.53 26.51; p = 0.02) were independent risk factors for MDR infections. Therefore, we concluded that prophylactic norfloxacin was a risk factor for MDR infection during the first month after liver transplant.