Conciencia de déficit cognitivo en la esquizofrenia y su relación con la conciencia de enfermedad mental: correlatos con las características clínicas, la función cognitiva y los cambios cerebrales estructurales

Abstract

La manca de consciència de malaltia mental és una característica prevalent en l’esquizofrènia, i la seva relació amb altres variables clíniques, cognitives i / o neuroanatòmiques ha estat un tema freqüent de recerca, tot i que els resultats són inconsistents. Segons la concepció multidimensional que preval actualment, el insight està compost per tres facetes que poden aparèixer dissociades. En aquest context, ha augmentat l’interès per valorar una altra faceta potencial, el grau de consciència que els pacients amb esquizofrènia tenen dels seus dèficits cognitius. La consciència de dèficit cognitiu en l’esquizofrènia és un aspecte relativament poc investigat, i la seva relació amb la consciència de malaltia mental i amb els seus possibles variables etiològiques encara no s’ha aclarit. L’objectiu general d’aquesta tesi va ser estudiar la consciència de dèficit en l’esquizofrènia i la seva relació amb l’insight clínic. Es va examinar també la relació de les dues dimensions amb variables clíniques, cognitives i d’estructura cerebral amb la intenció d’identificar possibles patrons diferencials de relació amb les dues classes de falta de consciència. En el primer estudi es va examinar la consciència de dèficit cognitiu en una mostra de 42 pacients amb esquizofrènia crònica hospitalitzats i la seva relació amb la simptomatologia, la funció executiva, la memòria, l’insight clínic i l’estructura cerebral. La valoració de la consciència de dèficit es va dur a terme comparant l’autoinforme del pacient i l’avaluació cognitiva objectiva, i amb el càlcul de la puntuació de discrepància entre l’autoinforme del pacient i el de l’informant sobre el funcionament cognitiu de el primer. El insight clínic va ser valorat mitjançant l’escala SUMD (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder). Els resultats indicaven que la majoria dels pacients eren poc conscients dels dèficits cognitius presents, sense que aquesta manca de consciència estigués relacionada amb variables clíniques ni cognitives. Els resultats també reflectien una independència entre la consciència de dèficit cognitiu i el insight clínic. En aquest estudi, es van examinar també els correlats d’imatge estructural cerebral de la dimensió de consciència de dèficit cognitiu mitjançant l’anàlisi de morfometria basada en vòxels. En una submostra de 22 pacients, no es van trobar clústers de correlació significativa entre alteracions del volum cerebral i cap de les mesures de consciència de dèficit utilitzades. El segon estudi es va centrar en l’anàlisi dels correlats d’imatge estructural de l’insight clínic en una mostra de 73 pacients amb esquizofrènia. A l’igual que en el primer estudi per mesurar el volum de la substància grisa es va usar la ressonància magnètica i es van analitzar les imatges mitjançant anàlisi de morfometria basada en vòxels de tot el cervell. Els resultats, de manera similar al que s’ha observat en l’estudi anterior, no indicaven clústers de correlació significativa entre el volum cerebral i la dimensió d’insight clínic en l’esquizofrènia. La discussió de les troballes del primer estudi se centra en la seva integració amb els resultats d’estudis previs i posteriors, amb els quals són majoritàriament consistents. Es revisa especialment el mètode utilitzat per a la valoració de la consciència de dèficit, d’ús infreqüent en l’àmbit de l’esquizofrènia. Finalment, es comenten les implicacions a nivell conceptual de la independència entre les dues dimensions de la consciència en l’esquizofrènia i les limitacions de la feina. Pel que fa al segon estudi, no vam replicar les troballes d’estudis previs, de manera que la discussió se centra en la integració dels resultats negatius en l’evidència disponible. Es revisen finalment les limitacions metodològiques i els problemes conceptuals presents en la investigació dels factors etiològics de el pobre insight clínic en l’esquizofrènia.

La falta de conciencia de enfermedad mental es una característica prevalente en la esquizofrenia, y su relación con otras variables clínicas, cognitivas y/o neuroanatómicas ha sido un tema frecuente de investigación, aunque los resultados son inconsistentes. Según la concepción multidimensional que prevalece actualmente, el insight está compuesto por tres facetas que pueden aparecer disociadas. En este contexto, ha aumentado el interés por valorar otra faceta potencial, el grado de conciencia que los pacientes con esquizofrenia tienen de sus déficits cognitivos. La conciencia de déficit cognitivo en la esquizofrenia es un aspecto relativamente poco investigado, y su relación con la conciencia de enfermedad mental y con sus posibles variables etiológicas aún no se ha clarificado. El objetivo general de esta tesis fue estudiar la conciencia de déficit en la esquizofrenia y su relación con el insight clínico. Se examinó también la relación de ambas dimensiones con variables clínicas, cognitivas y de estructura cerebral con la intención de identificar posibles patrones diferenciales de relación con las dos clases de falta de conciencia. En el primer estudio se examinó la conciencia de déficit cognitivo en una muestra de 42 pacientes con esquizofrenia crónica hospitalizados y su relación con la sintomatología, la función ejecutiva, la memoria, el insight clínico y la estructura cerebral. La valoración de la conciencia de déficit se llevó a cabo comparando el autoinforme del paciente y la evaluación cognitiva objetiva, y con el cálculo de la puntuación de discrepancia entre el autoinforme del paciente y el del informante sobre el funcionamiento cognitivo del primero. El insight clínico fue valorado mediante la escala SUMD (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder). Los resultados indicaban que la mayoría de los pacientes eran poco conscientes de los déficits cognitivos presentes, sin que dicha falta de conciencia estuviera relacionada con variables clínicas ni cognitivas. Los resultados también reflejaban una independencia entre la conciencia de déficit cognitivo y el insight clínico. En este estudio, se examinaron también los correlatos de imagen estructural cerebral de la dimensión de conciencia de déficit cognitivo mediante el análisis de morfometría basada en vóxeles. En una submuestra de 22 pacientes, no se encontraron clústeres de correlación significativa entre alteraciones del volumen cerebral y ninguna de las medidas de conciencia de déficit utilizadas. El segundo estudio se centró en el análisis de los correlatos de imagen estructural del insight clínico en una muestra de 73 pacientes con esquizofrenia. Al igual que en el primer estudio para medir el volumen de la sustancia gris se usó la resonancia magnética y se analizaron las imágenes mediante análisis de morfometría basada en vóxeles de todo el cerebro. Los resultados, de manera similar a lo observado en el estudio anterior, no indicaban clústeres de correlación significativa entre el volumen cerebral y la dimensión de insight clínico en la esquizofrenia. La discusión de los hallazgos del primer estudio se centra en su integración con los resultados de estudios previos y posteriores, con los que son en su mayoría consistentes. Se revisa especialmente el método utilizado para la valoración de la conciencia de déficit, de uso infrecuente en el ámbito de la esquizofrenia. Por último, se comentan las implicaciones a nivel conceptual de la independencia entre ambas dimensiones de la conciencia en la esquizofrenia y las limitaciones del trabajo. Respecto al segundo estudio, no replicamos los hallazgos de estudios previos, por lo que la discusión se centra en la integración de los resultados negativos en la evidencia disponible. Se revisan por último las limitaciones metodológicas y los problemas conceptuales presentes en la investigación de los factores etiológicos del pobre insight clínico en la esquizofrenia.

Lack of awareness of mental illness or poor insight is prevalent in schizophrenia, and its relationship with other clinical, cognitive and/or neuroanatomical variables has been the subject of significant investigation, although the results are inconsistent. According to a widely held current vies, insight is a multidimensional construct whose different aspects may be dissociated from one another, ie awareness of illness, awareness of the need for treatment and ability to label symptoms as pathological. In this context, there has recently been increased interest in another potential aspect of lack of insight in schizophrenia, the lack of awareness that patients have concerning their cognitive deficits. Nevertheless, awareness of cognitive deficit in schizophrenia remains relatively under-researched, and its relationship with awareness of mental illness and its possible etiological variables remains unclear. The general objective of this thesis was to examine lack of awareness of cognitive deficit in schizophrenia and its relationship with clinical insight. The relationship of both aspects of insight with clinical, cognitive, and neuroanatomical variables was also examined with the intention of identifying possible differential patterns between the two types of symptom. The first study examined cognitive deficit awareness in a sample of 42 hospitalized chronic schizophrenia patients, in relation to symptoms, memory and executive function, clinical insight and brain structure. Symptoms were evaluated using the Positive and Negative Symptom Scale (PANSS), obtaining scores for positive, negative, disorganized syndromes and depressive symptoms. Executive function and memory were assessed using two test batteries, the Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) and the Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT), respectively. Assessment of awareness of cognitive deficit was carried out by means of comparison between the patient’s self-report and objective cognitive assessment, and calculation of the discrepancy score between the patient- and informant-rated versions of questionnaires designed to assess patient’s cognitive deficit. Clinical insight was evaluated using the SUMD (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder). The results indicated that while a majority of the patients showed unawareness of cognitive deficits, this lack of awareness was unrelated to clinical or cognitive variables. No significant correlation was found between insight into cognitive impairment and insight into illness, as measured using the SUMD. In this study brain structural correlates of unawareness of cognitive impairment were also examined, using voxel-based morphometry. In a subset of 22 patients, no clusters of significant correlation with altered brain volume were found with any of the measures unawareness of cognitive impairment used. The second study examined brain structural correlates of clinical insight, evaluated using the SUMD scale, in a sample of 73 patients with schizophrenia. As in the previous study, magnetic resonance imaging was used to measure the volume of the gray matter, and the images were analysed by voxel-based morphometric analysis of the whole brain. No clusters of significant correlation between brain volume and clinical insight were found. The discussion of the findings of the first study focuses on their integration with the results of existing studies, which they were found to be mostly consistent with. A particular focus is on the method used in the study to assess unawareness of cognitive impairment. Finally, some conceptual implications of the independence between clinical insight and insight into cognitive impairment in schizophrenia are reviewed, and the limitations of study are discussed. The second study discusses potential reasons which the findings were different from those of previous structural imaging studies of clinical insight in schizophrenia. Finally, possible methodological limitations and conceptual problems in the investigation of factors underlying poor clinical insight in schizophrenia are reviewed.