Desarrollo de estándares para Unidades de Calidad de centros sanitarios.

Abstract

Introducción. Los distintos sistemas de salud en el mundo promueven la acreditación de los procesos y prácticas asistenciales, para dar crédito y confianza a los ciudadanos del nivel de calidad de la atención sanitaria. En esta dinámica, son importantes las Unidades de Calidad establecidas, desde hace años, en las organizaciones sanitarias españolas, que asesoran sobre la metodología de la calidad asistencial. Un sistema de evaluación basado en estándares de buena práctica, tal y como ya han elaborado otras sociedades científicas, debería proporcionar a estas Unidades de Calidad las oportunidades de mejora necesarias para el progreso y la innovación, promover la mejora del trabajo de los profesionales y, a través de ellos, obtener resultados óptimos de salud y de experiencia del paciente.

Objetivos. Se han definido tres objetivos diferenciados: 1.º, desarrollar estándares para las Unidades de Calidad de centros sanitarios; 2.º, diseñar un sistema de puntuación para la obtención de un nivel de cumplimiento de dichos estándares, facilitada mediante una base de datos informatizada y 3.º, realizar un estudio piloto multicéntrico para implementar los estándares informatizados, evaluar los resultados obtenidos, y comparar los centros sanitarios españoles entre sí.

Métodos. Se realizó un estudio prospectivo y transversal en dos fases correlativas, entre 2015 y 2018: una primera cualitativa para elaborar los estándares, aplicando el método Metaplan, la técnica Delphi y un estudio de simulación; y una segunda fase cuantitativa de intervención con un estudio piloto multicéntrico para implementarlos. Los participantes en el estudio fueron profesionales de distintas comunidades autónomas de España que ejercían el cargo de responsables en Unidades de Calidad de sus organizaciones, actuando en algunos de los ámbitos de atención primaria, hospitalaria, sociosanitaria o salud mental. Estos, se distribuyeron en 5 grupos de paneles de expertos. Los criterios de selección de los panelistas fueron: acreditar más de 2 años de experiencia como coordinadores de Unidades de Calidad, ser socios de la Sociedad Española de Calidad Asistencial y, consentir participar voluntariamente en las fases del proyecto de investigación. Con la técnica Delphi (2 rondas) mediante una escala de Likert, y con el estudio de simulación, se evaluaron los distintos tipos de validez con las pruebas estadísticas correspondientes: la validez de contenido (estadística descriptiva, rango intercuartílico, índice de validez de contenido, y V de Aiken), de constructo (fiabilidad con los coeficientes alfa de Cronbach y de correlación intraclase), de apariencia (prueba binomial) y de criterio utilizando un “patrón semi-oro” creado artificialmente (sensibilidad y especificidad). Se utilizaron las herramientas GRADE y GRADE-CERQual, para evaluar el soporte de la evidencia científica existente sobre los estándares seleccionados (prueba binomial). El programa informático con la base de datos, se creó incluyendo un sistema de puntuación basado en el ciclo de mejora continua, con estándares ponderados, y con la obtención de un porcentaje global de cumplimiento. En el estudio piloto multicéntrico, realizado en 21 centros sanitarios de distintos ámbitos asistenciales y de 7 comunidades autónomas, se revaluó la validez de contenido (prueba binomial), y se compararon los resultados de “comprensión” y “justificación” de los estándares mediante la “prueba de rangos con signo de Wilcoxon” en el pre-y post-estudio multicéntrico.

Resultados. En el primer objetivo, el comité científico propuso un listado 1.º de 204 estándares distribuidos en 9 categorías, que los 99 participantes en el método Metaplan sintetizaron en el listado 2.º con 157 (77%). Con la 1.ª revisión del comité, se redujeron a 110 (listado 3.º), y se aportaron 24 propuestas sobre una futura logística de acreditación. En las 2 rondas de la técnica Delphi se consensuaron el 33,3% de las propuestas de logística, y el 87,3% de los estándares, con porcentajes de acuerdo ≥ 71%, confirmando la validez de contenido. Para la validez de constructo (fiabilidad) se obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach > 0,7 (p < 0,001) en todas las categorías. Con la revisión del panel de expertos 3, se obtuvo el listado 4º con 96 estándares, y se categorizaron mediante los 9 criterios de EFQM. El estudio de simulación (panel de expertos 4), reafirmó la validez de contenido de los estándares, sobre su “comprensión” (80% se entendían, p < 0,001) y la “disponibilidad de evidencias documentales” (84%, p < 0,001). Además, se aceptó la validez de apariencia, al referir que el 75% (p < 0,001) de ellos “se relacionaban con alguna dimensión de la calidad”. La validez de criterio se demostró con una sensibilidad del 84,2% (IC 95%: 69,6% - 92,6%), una especificidad del 98,3% (IC 95%: 90,9% - 99,7%), un índice kappa de 0,84 (p < 0,001), y una Chi cuadrado de Pearson de 69,2 (p < 0,001). Se encontraron evidencias científicas significativas con alta y moderada evidencia (p = 0,032) en 59 (13,9%) revisiones sobre la temática de los estándares, un 36% de ellas evaluadas con el GRADE y un 64% con el GRADE- CERQual. Para el segundo objetivo, los 96 estándares se incluyeron en una base de datos informatizada Excel. El algoritmo de puntuación por estándar, se basó en obtener ≥ 3 sobre 4 variables para considerarlo “APTO”, tanto para las categorías “facilitadoras” de la 1 a la 5 como las de “resultado” de la 6 a la 9 (distribuidas, cada variable, por cuartiles). Las categorías 6 (clientes) y 9 (resultados clave), por su impacto, ponderaban 1,5 respecto al total. El sistema ofrecía un porcentaje único final de cumplimiento global por centro. En el tercer objetivo, en el estudio piloto multicéntrico participaron 21 centros (panel de expertos 5) de los cuales el 63% eran hospitales, el 48% eran centros de referencia y alta complejidad, y el 76% eran centros públicos. El cumplimiento medio final de todos los centros fue del 55,6%, con una diferencia máxima significativa (p = 0,002) entre 11% y 81,6%. Solo el 33% de los centros superó el 70% (estándar provisional propuesto). La media de cumplimiento de los centros por estándar fue de 0,57 ± 0,26 (p = 0,295), si bien hubo diferencias entre las medias por categorías (Prueba Kruskal-Wallis. Chi-cuadrado: 54,32; p < 0,0001). No hubo diferencias entre ámbitos asistenciales (p = 0,97), ni por comunidades autónomas (p = 0,86). Se confirmó y mejoró la validez de contenido de los estándares sobre su “comprensión” (98%; p < 0,001), y la “disponibilidad de evidencias documentales” (90%; p < 0,001), con un incremento de la “comprensión”, antes y después del estudio multicéntrico (z -3,96; p < 0,001), y la “presencia de evidencias”” (z – 2,24; p < 0,025). En la 3ª revisión por el comité, de los 96 estándares se agruparon hasta concluir con el listado 5º de 88 estándares definitivos.

Conclusiones. El estudio realizado, con la participación interdisciplinaria de profesionales expertos, ha desarrollado unos estándares válidos y fiables, a modo de “recomendaciones de buenas prácticas”. El sistema de estándares, se ha organizado a partir de una herramienta de evaluación informatizada con el ciclo de mejora continua incorporada, para facilitar las auditorías internas y externas de las Unidades de Calidad. Los estándares han permitido evaluar el trabajo y el desempeño de Unidades de Calidad de centros sanitarios, de acuerdo a la hipótesis planteada y a los objetivos propuestos. Este sistema debería promover la monitorización de los procesos y de los resultados de estas unidades, la detección de oportunidades e implementación de actividades de mejora, y garantizar el asesoramiento metodológico de los profesionales en la gestión de la calidad, lo cual debería revertir en una atención adecuada y en una óptima experiencia para los pacientes.