Identificación precoz del ictus isquémico relacionado con ateromatosis intracraneal e implicaciones en el tratamiento endovascular

Abstract

Introducció: Actualment, el tractament endovascular és el tractament d’elecció en l’ictus isquèmic amb oclusió de gran vas. No obstant això, l'estratègia terapèutica òptima en pacients que presenten una estenosi intracranial subjacent (ICAS-LVO) és incerta, ja que constitueix una de les causes més freqüents de recanalització fallida i representa un desafiament clínic.

Per aquest motiu, la identificació precoç preprocediment d’aquesta etiologia podria permetre un tractament endovascular (TEV) individualitzat segons la fisiopatologia diana, anticipant l’ús de maniobres de rescat mecàniques i farmacològiques amb l’objectiu d’optimitzar el resultat angiogràfic i el pronòstic clínic d’aquest subgrup de pacients.

Objectius: Identificar biomarcadors clínics i radiològics d’ICAS-LVO disponibles abans del TEV i avaluar la seva capacitat predictiva, així com la seva implicació en l’estratègia terapèutica endovascular.

Mètodes: En primer lloc, es van realitzar dos estudis retrospectius a partir d’una base de dades prospectiva de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron, que incloïa pacients consecutius amb ictus isquèmic tractats mitjançant trombectomia mecànica entre 2020 i 2022. Es van analitzar les variables associades al diagnòstic d’ICAS-LVO que poden ser identificades de manera senzilla abans del TEV. L’anàlisi estadística es va dur a terme per avaluar la seva capacitat predictiva i pronòstica.

En segon lloc, es va realitzar un estudi retrospectiu en dos centres europeus, incloent pacients tractats amb la tècnica SAIL (Stent Retriever Assisted Lysis) amb tirofiban per sospita d’ICAS-LVO i/o recanalització fallida. Es van analitzar els resultats angiogràfics i la seguretat de la tècnica mitjançant la taxa de mortalitat i la transformació hemorràgica simptomàtica. L’anàlisi estadística es va efectuar mitjançant models de regressió logística i/o ordinal segons la naturalesa de la variable dependent.

Resultats: En la nostra cohort, l’absència de fibril·lació auricular (Odds Ratio [OR] 9,33, IC95% 1,11-78,42; p=0,040), una menor ràtio d’intensitat d’hipoperfusió (HIR [Tmax>10s/Tmax>6s], OR 0,69, IC95% 0,50-0,95; p=0,025), la calcificació arterial intracranial simptomàtica (OR 4,15, IC95% 1,64-26,42; p=0,006), una oclusió més proximal (ICA, MCA-M1: OR 4,00, IC95% 1,23-13,03; p=0,021) i el tabaquisme (OR 2,91, IC95% 1,08-7,90; p=0,035) es van associar amb el diagnòstic d’ICAS-LVO. Aquest model clínico-radiològic va mostrar una bona capacitat predictiva per identificar ICAS-LVO (AUC=0,88, IC95% 0,83-0,94; p<0,001).

A més, les calcificacions arterials intracranials simptomàtiques van emergir com a predictors independents de recanalització fallida (OR 11,89; IC95% 3,94-35,91; p<0,001), necessitat de procediments de rescat (OR 12,38; IC95% 2,22-69,09; p=0,004) i mal pronòstic funcional (mRS≥3; OR 3,51, IC95% 1,02-12,00; p=0,046).

En 44 pacients amb ICAS-LVO i/o recanalització fallida, es va realitzar la tècnica Stent Retriever Assisted Lysis (SAIL) amb tirofiban. Es va aconseguir una taxa de reperfusió reeixida sostinguda del 79,5%, independentment de la via d’administració del tirofiban (IV-SAIL 80% vs IA-SAIL 78,9%; p=0,932). Només va ser necessari un procediment de rescat amb angioplàstia i/o stent en 15 pacients (34,1%: IA-SAIL 21,1% vs IV-SAIL 44,0%; p=0,112). La taxa de transformació hemorràgica simptomàtica va ser del 6,8%. No es van observar diferències significatives en termes de reperfusió reeixida, seguretat ni pronòstic clínic desfavorable segons la via d’administració del tirofiban.

Conclusions: La combinació de característiques basals clínico-radiològiques (absència de fibril·lació auricular, tabaquisme, localització proximal de l’oclusió, menor ràtio d’intensitat d’hipoperfusió i la presència de calcificacions arterials intracranials simptomàtiques) és útil per identificar de manera precoç un cas d’ICAS-LVO. Aquesta estratègia podria permetre anticipar la necessitat de procediments de rescat (com l’angioplàstia i/o la col·locació d’un stent intracranial), així com realitzar un tractament endovascular individualitzat i dirigit a la fisiopatologia subjacent. En aquests casos, la tècnica SAIL és útil per aconseguir una recanalització reeixida, amb l’objectiu d’evitar i/o preparar la col·locació definitiva d’un stent intracranial.

Introducción: Actualmente, el tratamiento endovascular es el tratamiento de elección en el ictus isquémico con oclusión de gran vaso. Sin embargo, la estrategia terapéutica óptima en pacientes que presentan una estenosis intracraneal subyacente (ICAS-LVO) es incierta, dado que es una de las causas más comunes de recanalización fallida y se presenta como un desafío.

Por este motivo, la identificación precoz preprocedimiento de esta etiología podría permitir realizar un tratamiento endovascular (TEV) individualizado a la fisiopatología diana, anticipando el uso de maniobras de rescate mecánicas y farmacológicas con el objetivo de optimizar el resultado angiográfico y el pronóstico clínico de este subgrupo de pacientes.

Objetivos: Identificar biomarcadores clínicos y radiológicos de ICAS-LVO disponibles antes del TEV y evaluar su capacidad predictiva, así como su implicación en la estrategia terapéutica endovascular.

Métodos: En primer lugar, se realizaron dos estudios retrospectivos a partir de una base de datos prospectiva del Hospital Universitari Vall d'Hebron de pacientes consecutivos con un ictus isquémico tratados mediante trombectomía mecánica entre 2020 y 2022.

Se analizaron aquellas variables que se asocian al diagnóstico de ICAS-LVO y pueden ser identificadas antes del TEV de forma sencilla. Mediante el análisis estadístico se evaluó su capacidad predictiva y pronóstica.

En segundo lugar, se realizó un estudio retrospectivo de dos centros europeos en el que se incluyeron aquellos pacientes tratados con la técnica SAIL (Stent Retriever Assisted Lysis) con tirofiban debido a sospecha de ICAS-LVO y/o recanalización fallida. Se analizó su pronóstico angiográfico, así como su seguridad mediante la tasa de mortalidad y transformación hemorrágica sintomática.

El análisis estadístico se realizó aplicando modelos de regresión logística y/o ordinal según la naturaleza de la variable dependiente.

Resultados: En nuestra cohorte, la ausencia de fibrilación auricular (Odds Ratio [OR] 9,33, IC95% 1,11-78,42; p=0,040), una menor ratio de intensidad de hipoperfusión (HIR [Tmax>10s/Tmax>6s], OR 0,69, IC95% 0,50-0,95; p=0,025), la calcificación arterial intracraneal sintomática (OR 4,15, IC95% 1,64-26,42; p=0,006), una oclusión más proximal (ICA, MCA-M1: OR 4,00, IC95% 1,23-13,03; p=0,021) y el tabaquismo (OR 2,91, IC95% 1,08-7,90; p=0,035) se asociaron con el diagnóstico de ICAS-LVO. Este modelo clínico-radiológico mostró una buena capacidad predictiva para identificar ICAS-LVO (AUC=0,88, IC95% 0,83-0,94; p<0,001).

Además, las IAC emergieron como predictor independiente de recanalización fallida (OR 11,89; IC95% 3,94-35,91; p<0,001), necesidad de procedimientos de rescate (OR 12,38; IC95% 2,22-69,09; p=0,004) y mal pronóstico funcional (mRS≥3; OR 3,51, IC95% 1,02-12,00; p=0,046).

En 44 pacientes que se presentaron con ICAS-LVO y/o recanalización fallida, se realizó la técnica Stent Retriever Assisted Lysis (SAIL) con tirofiban. Se logró una tasa de reperfusión exitosa sostenida del 79,5% independientemente de la vía de administración de tirofiban (IV-SAIL 80% vs. IA-SAIL 78,9%; p=0,932). Únicamente hubo necesidad de realizar rescate con angioplastia y/o stent en 15 pacientes (34,1%: IA-SAIL 21,1% vs. IV-SAIL 44,0%; p=0,112). La tasa de transformación hemorrágica sintomática fue del 6,8%. No hubo diferencias significativas a nivel de reperfusión exitosa, seguridad ni pronóstico clínico desfavorable según la vía de administración del tirofiban.

Conclusiones: La combinación de características basales clínico-radiológicas (ausencia de fibrilación auricular, hábito tabáquico, localización proximal de la oclusión, menor ratio de intensidad de hipoperfusión y la presencia de calcificaciones arteriales intracraneales sintomáticas) es útil para identificar preprocedimiento un caso de ICAS-LVO.

Esta estrategia podría permitir anticipar la necesidad de procedimientos de rescate (como la angioplastia y/o el stent intracraneal), así como realizar un procedimiento individualizado y dirigido a la fisiopatología subyacente. En estos casos, la técnica SAIL es útil para inducir la recanalización exitosa con el objetivo de evitar y/o preparar la colocación definitiva de un stent intracraneal.

Background: Endovascular treatment (EVT) has become the standard of care for patients presenting with ischemic stroke due to a large-vessel occlusion (LVO). However, the optimal therapeutic strategy for patients with Intracranial Atherosclerosis-related Large Vessel Occlusion (ICAS LVO) remains uncertain, as it can be challenging and is one of the most common causes of failed recanalization. Early identification of this etiology before the procedure could lead to individualized EVT strategy and target the underlying pathophysiology. This approach may anticipate the use of mechanical and pharmacological rescue maneuvers to optimize angiographic outcomes and clinical prognosis in this subgroup of patients.

Aim: To identify clinical and radiological biomarkers of ICAS LVO available prior to EVT and evaluate their predictive capacity as well as their implications for endovascular therapeutic strategies.

Identificación precoz del ictus isquémico relacionado con ateromatosis intracraneal e implicaciones en el tratamiento endovascular

Methods: First, two retrospective studies were conducted using a prospective database from the Hospital Universitari Vall d'Hebron, which included consecutive patients with ischemic stroke treated with mechanical thrombectomy between 2020 and 2022. Variables associated with the diagnosis of ICAS LVO and easily identifiable prior to EVT were analyzed. Statistical analysis was performed to evaluate their predictive and prognostic capabilities.

Second, a retrospective study of two European comprehensive stroke centers was conducted, including patients treated with the Stent Retriever Assisted Lysis (SAIL) technique using tirofiban due to suspected ICAS LVO and/or failed recanalization. Angiographic outcomes and safety were analyzed, with particular focus on mortality rates and symptomatic hemorrhagic transformation. Statistical analysis was performed using logistic and/or ordinal regression models depending on the nature of the outcome variable.

Results: In our cohort, the absence of atrial fibrillation (OR 9.33, 95% CI 1.11-78.42; p=0.040), lower hypoperfusion intensity ratio (HIR [Tmax>10s/Tmax>6s], OR 0.69, 95% CI 0.50-0.95; p=0.025), symptomatic intracranial arterial calcification (sIAC, OR 4.15, 95% CI 1.64-26.42; p=0.006), more proximal occlusions (ICA, MCA M1: OR 4.00, 95% CI 1.23-13.03; p=0.021), and smoking (OR 2.91, 95% CI 1.08-7.90; p=0.035) were associated with the diagnosis of ICAS LVO. This clinico-radiological model showed good predictive capability for identifying ICAS LVO (AUC=0.88, 95% CI 0.83-0.94; p<0.001).

Furthermore, symptomatic intracranial arterial calcifications emerged as an independent predictor of failed recanalization (OR 11.89; 95% CI 3.94-35.91; p<0.001), the need for rescue procedures (OR 12.38; 95% CI 2.22-69.09; p=0.004), and poor functional outcomes (mRS≥3; OR 3.51, 95% CI 1.02-12.00; p=0.046).

In 44 patients presenting with ICAS LVO and/or failed recanalization, the Stent Retriever Assisted Lysis (SAIL) technique with tirofiban was performed. A sustained successful reperfusion rate of 79.5% was achieved, regardless of the administration route of tirofiban (IV SAIL 80% vs IA SAIL 78.9%, p=0.932). Rescue procedures, which included angioplasty and/or intracranial stenting, were required in only 15 patients (34.1%: IA SAIL 21.1% vs IV SAIL 44.0%; p=0.112). The rate of symptomatic hemorrhagic transformation was 6.8%. No significant differences were observed in terms of successful reperfusion, safety, or unfavorable clinical prognosis between the tirofiban administration routes.

Conclusions: The combination of baseline clinico-radiological biomarkers (absence of atrial fibrillation, smoking, proximal occlusion location, lower hypoperfusion intensity ratio, and the presence of symptomatic intracranial arterial calcification) is useful for pre-procedural identification of ICAS LVO. This strategy could anticipate the need for rescue procedures (such as angioplasty and/or stenting) and lead to a tailored, pathophysiology-driven approach. In these cases, the SAIL technique is effective in achieving successful recanalization, potentially avoiding and/or preparing for definitive intracranial stent placement.