Contribución de los distintos métodos diagnósticos a la estratificación del riesgo post-infarto de miocardio

Abstract

La disfunción ventricular, las arritmias ventriculares o la isquemia residual son factores que condicionan la supervivencia y la aparición de nuevos accidentes coronarios tras el infarto de miocardio. Para conocer el riesgo de un determinado paciente y valorar la indicación de las técnicas de revascularización se han utilizado diferentes pruebas diagnósticas; sin embargo existe cierta controversia sobre si se deben practicar de forma sistemática. Los estudios realizados hasta el momento no son concluyentes y sugieren que las pruebas incruentas no aportan suficiente información pronóstica adicional a la obtenida de variables clínicas y electrocardiográficas y su realización no justifica el aumento de coste que producen. El presente estudio se planteó con los siguientes objetivos: (1) Identificar las variables clínicas que permiten conocer el pronóstico tras la fase aguda del infarto de miocardio. (2) Conocer los parámetros obtenidos mediante pruebas incruentas que aportan información pronóstica independiente, complementando la obtenida de las variables clínicas. (3) Determinar si la información obtenida del cateterismo mejora la predicción pronóstica realizada a partir de las variables clínicas y de las exploraciones incruentas. (4) Establecer la mejor pauta diagnóstica utilizando diversas pruebas.

MATERIAL Y METODOS: De 495 pacientes consecutivos ingresados en la Unidad Coronaria con el diagn6stico de infarto agudo de miocardio, 295 tenían menos de 65 años, sobrevivieron a la fase aguda del infarto y aceptaron ser incluidos en el estudio. De ellos 7 se perdieron en el seguimiento, por lo que la población estudiada se compone de 288 pacientes, de los cuales 16 fallecieron durante el seguimiento de un año. A su ingreso se recogieron datos sobre su historia previa y sobre la exploración física. Se practicó un electrocardiograma diariamente y se iniciaron las determinaciones de enzimas cardiacos. Entre el 4º y 5º día se practicó un ecocardiograma en modo M y bidimensional (231 pacientes), entre los días 8º y 10º se realizó un registro del electrocardiograma de 24 horas (204 pacientes), una ventriculografía isotópica con tecnecio para el cálculo de la fracción de eyección (120 pacientes) y un cateterismo cardiaco izquierdo que incluyó la medición de presiones endocavitarias, la práctica de angiografía en dos proyecciones y coronariografía selectiva. Al mes del alta se realizó una prueba de esfuerzo en bicicleta ergométrica limitada por síntomas y una gammagrafía con talio-201 (193 pacientes). Los objetivos del análisis estadístico fueron la identificación de las variables capaces de predecir la muerte por un lado y la isquemia grave por otro. Para cada uno de los objetivos se practicó un análisis univariado estudiando un total de 63 variables. A continuación se realizaron diversos análisis de regresión logística de tipo escalonado, incluyendo en el primero las variables clínicas y comparando en los siguientes las variables clínicas con las variables obtenidas de las diversas pruebas diagnósticas. Asimismo se trazaron curvas ROC de sensibilidad Y especificidad para cada una de las ecuaciones de regresión.

RESULTADOS. Predicción de muerte: Las variables clínicas que aportaron información pronóstica independiente fueron la existencia de diabetes, bloqueo bifascicular e infarto de miocardio previo al actual. Al añadir a estas variables la fracción de eyección isotópica, ésta tuvo valor pronóstico independiente así como también la presencia de más de 10 extrasístoles ventriculares por hora o taquicardia ventricular en el Holter, la presión arterial sistólica máxima alcanzada en la ergometría, la fracción de eyección angiográfica y el número de vasos coronarios afectados. Al realizar un análisis de regresión logística incluyendo las variables clínicas y las variables derivadas de las pruebas incruentas, tan sólo la diabetes y la fracción de eyección alcanzaron valor pronóstico independiente. Al comparar todas las pruebas simultáneamente, la diabetes, la fracción de eyección y el número de vasos fueron las variables con valor pronóstico independiente de muerte cardiaca.

Predicción de isquemia grave: Se consideró como segundo objetivo del análisis la predicción de eventos isquémicos graves no letales considerando como tales la necesidad de revascularización antes del alta, la angina inestable que requiriera reingreso, o el reinfarto no letal. Del presente análisis se excluyeron 7 pacientes sometidos a cirugía por presentar lesiones del tronco común y 15 pacientes que fallecieron sin eventos isquémicos previos. Ninguna de las variables derivadas de las exploraciones no invasivas aportó información pronóstica de eventos isquémicos graves. El análisis de regresión logística mostró que las dos variables clínicas con valor predictivo independiente eran la presencia de angina post-infarto precoz y la existencia de infarto previo. Al añadir la regresión la variable “número de vasos afectados” ésta aportó información independiente.

CONCLUSIONES: (1) Las variables clínicas con valor predictivo independiente de muerte cardiaca fueron la diabetes, el bloqueo bifascicular y el infarto previo. (2) De entre las pruebas incruentas analizadas el ecocardiograma y la gammagrafía cardiaca con talio no aportaron información pronóstica independiente de muerte. Asimismo, la información obtenida del Holter y la ergometría fue redundante con la aportada por la fracción de eyección. (3) La información obtenida del cateterismo cardiaco contribuyó de forma independiente a la predicción del riesgo, mejorando la información obtenida de las variables clínicas y de las pruebas no incruentas. (4) Las únicas variables que contribuyeron de forma independiente a la predicción de accidentes isquémicos no letales fueron la angina post-infarto precoz, el infarto previo y el número de vasos.

The value of non-invasive methods in adding useful information to establish the prognosis in survivors of myocardial infarction is still under debate. Therefore we undertook the present investigation to analyze if non-invasive tests and cardiac catheterization added independent prognostic information to simple clinical variables. In 288 survivors of a myocardial infarction (MI) a cardiac catheterization was performed the 10th day after admission. An M-mode and bidimensional echocardiogram was obtained in 231 patients, left ventricular technetium ventriculography in 120 patients and Holter recording in 204 patients. One month after discharge, patients underwent a symptom limited exercise test with ergometric bicycle and an exercise and rest thallium gammagraphy. The first end-point was cardiac death. The variables that showed significant differences in the univariate analysis were entered in successive stepwise logistic regression analysis including the clinical variables and the results of one different test each time. Among the clinical variables, the presence of diabetes mellitus, the existence of bifascicular bundle branch block or previous myocardial infarction showed independent prognostic value for death. Isotopic ejection fraction, ventricular arrhythmias in the Holter, the systolic pressure during exercise test, the angiographic ejection fraction and the number of diseased vessels also showed independent prognostic value. When the clinical variables and all the non-invasive tests were analyzed together, the presence of diabetes mellitus and the ejection fraction were the only variables that showed independent prognostic value. When the variables "number of diseased vessels" was included in the analysis, it also showed independent value. The second end-point was the presence of severe non-fatal ischemia during the follow-up. Among the clinical variables, the early post-myocardial infarction angina and the existence of a previous myocardial infarction were the only ones that showed independent predictive value of severe ischemia. From the tests performed, on1y the number of diseased vessels added independent prognostic value to the equation obtained from the clinical variables. In conclusion the practice of a technetium ventriculography, exercise test or Holter can add some prognostic information for cardiac death to the one obtained from the clinical variables, although the practice of several tests did not improve the prediction. On the other hand non-invasive tests do not seem useful in predicting new several non-fatal ischemic events.