Resultados postoperatorios en la cirugía de prótesis total de rodilla utilizando la base de datos Pain-Out. Factores de riesgo asociados a presentar un dolor postoperatorio moderado-intenso

Abstract

La prótesis total de rodilla (PTR) es una intervención muy frecuente, cuyo objetivo es eliminar el dolor y la incapacidad funcional en pacientes con osteoartritis de rodilla. Es una de las intervenciones ortopédicas más exitosas aunque la mayoría de pacientes manifiestan dolor agudo postoperatorio (DAP) moderado o intenso. El DAP induce sufrimiento, retrasa la rehabilitación y está asociado a la aparición de dolor crónico. A pesar de los conocimientos médicos actuales, los nuevos analgésicos y técnicas analgésicas, el DAP en las PTR no ha podido ser controlado de forma satisfactoria. Mediante un estudio observacional transversal multicéntrico, realizado con 969 pacientes de 11 hospitales europeos, analizamos los resultados de dolor, satisfacción y otros efectos indeseados (EI) tras una intervención de PTR. El principal objetivo fue identificar los factores de riesgo para presentar un dolor moderado-intenso después de la cirugía y proponer nuevos protocolos para mejorar los resultados. Este estudio forma parte del Proyecto Pain-Out de la Unión Europea (Beca FP7/2007-2013 no.223590). La información se obtuvo mediante dos cuestionarios. El primero autocompletado por el propio paciente 24 horas después de la cirugía, valoraba el dolor, satisfacción y EI postoperatorios en escalas numéricas (0-10 NRS). El otro cuestionario, completado por el investigador, registraba la información demográfica y del proceso quirúrgico. Los pacientes indicaron una intensidad media de DAP de 6,0±2,9 puntos y una satisfacción de 8,1±2,3 puntos, sin correlación entre ambos. El análisis estadístico mostró que los factores demográficos (sexo, edad, IMC y comorbilidades) no influyeron de forma clínicamente relevante sobre los resultados postoperatorios. El dolor crónico y el uso de opioides crónicos antes de la cirugía influyeron negativamente sobre el DAP. La premedicación anestésica mejoró los resultados de dolor y EI en el postoperatorio. En la cirugía realizada bajo anestesia general aumentó el tiempo con dolor y la indefensión, comparado con la anestesia intratecal. La gran mayoría de pacientes (94%) recibieron analgesia postoperatoria multimodal (combinación de analgésicos y analgesia regional). La administración de analgésicos no-opioides disminuyó el dolor y los EI. La administración de opioides en el postoperatorio estuvo asociada a un mayor dolor y una mayor frecuencia de EI. Las técnicas analgésicas regionales utilizadas fueron los bloqueos nerviosos periféricos (BNP, en 62,4% de casos) y la infiltración de la herida con anestésicos locales (en el 16,0% de casos), aunque ninguno mostró beneficios clínicamente relevantes. Los BNP disminuyeron la intensidad del dolor y los EI únicamente en pacientes intervenidos bajo anestesia general. La infiltración de la herida no mejoró el peor dolor y aumento la frecuencia de algunos EI. Mediante un modelo de regresión multivariado observamos que los principales factores de riesgo asociados a un dolor postoperatorio moderado-intenso (≥4 puntos NRS) fueron el dolor crónico prequirúrgico, el tratamiento con opioides crónicos, la anestesia general y en particular la administración postoperatoria de analgésicos opioides. En conclusión, para mejorar los resultados postoperatorios en las PTR sería necesario tratar el dolor crónico prequirúrgico evitando la administración de opioides crónicos. Para ello, sugerimos la administración combinada de analgésicos no-opioides. Dado que la anestesia general es un factor de riesgo para sufrir dolor postoperatorio moderado-intenso, proponemos que los pacientes sean intervenidos bajo anestesia regional intratecal. Por último, la metodología utilizada no nos permitió discriminar si los pacientes que presentaron más dolor recibieron analgésicos opioides, o si los analgésicos opioides provocaron un efecto pronociceptivo (hiperalgesia opioide). Aun así, observamos que los opioides postoperatorios fueron el principal factor de riesgo para sufrir dolor moderado-intenso, por tanto, sería recomendable utilizar analgesia multimodal, combinando analgésicos no-opioides y evitar el uso de opioides siempre que sea posible, o bien utilizarlos a dosis bajas o como medicación de rescate.

The total knee replacement (TKR) is a very common surgical procedure aimed to removepain and functional disability in patients with knee osteoarthritis. It is one of the most successful orthopaedic procedures although most patients report moderate to severe acute postoperative pain. Acute pain induces suffering, delayed rehabilitation and is associated with development of chronic pain. Despite current medical knowledge, new analgesics and analgesic techniques, acute pain after a TKR is not satisfactory controlled. Using a multicentre cross-sectional study, conducted with 969 patients at 11 European hospitals, we analyse the results of pain, satisfaction and other adverse effects (AE) after a TKR. The main objective was to identify the risk factors for moderate to severe pain after surgery and suggest new protocols to improve outcomes. This study is part of the Pain-Out project of the European Union (Grant FP7/2007-2013 number 223.590). The information was gathered through two questionnaires. The first questionnaire was fulfilled by the patient 24 hours after the surgery, indicating pain, satisfaction and postoperative AE using numerical rating scales (NRS 0-10). The other questionnaire, completed by the investigator, recorded demographic and surgical procedure information. Our patients reported an average pain intensity of 6.0±2.9 points and satisfaction of 8.1±2.3 points, without correlation between both. Statistical analysis showed that demographic factors (sex, age, BMI and comorbidities) had no clinical relevance on postoperative outcomes. Chronic pain and chronic use of opioids before surgery influenced negatively on postoperative pain. The premedication improved pain outcomes and AE after surgery. Surgery under general anaesthesia increased the time with pain and feeling helpless, compared with intrathecal anaesthesia. The vast majority of patients (94%) received postoperative multimodal analgesia (combination of analgesics and regional analgesia). Administration of non-opioid analgesics reduced pain and AE. Administration of opioids in the postoperative period was associated with greater pain and more frequent AE. Peripheral nerve blocks were used as regional analgesic techniques (PNB, in 62.4% of cases) and wound infiltration with local anaesthetics (in 16.0% of cases), although none showed clinically relevant benefits. BNP decreased pain intensity and AE only in patients undergoing general anaesthesia. Wound infiltration did not improve the worst pain and increased the frequency of some AE. Using a multivariate regression model we observed that the main risk factors associated with moderate-severe postoperative pain (≥4 NRS points) were the preoperative chronic pain, chronic treatment with opioids, general anaesthesia and in particular postoperative administration of opioid analgesics. In conclusion, to improve postoperative outcomes after a TKR would be necessary to treat chronic pain avoiding chronic opioid administration. To do this, we suggest the combined administration of non-opioid analgesics. Since general anaesthesia is a risk factor for suffering moderate to severe postoperative pain, we recommend using regional intrathecal anaesthesia. Finally, the methodology used in this study did not allow us to discriminate whether patients experiencing more pain received opioids, or opioid analgesics caused a pronociceptive effect (opioid hyperalgesia). Still, we note that postoperative opioids were the main risk factor for suffering moderate to severe pain, therefore, it is advisable to use multimodal analgesia, combining non-opioid analgesics and avoid using opioids whenever possible, or use them at low doses or as rescue medication.