Indicaciones de la colescistectomía en la cirugía de la obesidad mórbida

Abstract

La obesidad a parte de ser un problema de salud, se convierte hoy en día en un verdadero problema social. En número de pacientes obesos es mayor hoy en día, siendo la tendencia a aumentar, con cifras del 20-25% en el caso del hombre y del 25-40% en el caso de la mujer.<br/>Cuando la obesidad es simple, es decir aquella en la que el Índice de Masa Corporal (IMC) no pasa de 40, únicamente se refiere a un problema estético, teniendo solución la mayoría de las ocasiones mediante medidas dietéticas. Cuan el IMC sobrepasa 40 hablamos de Obesidad Mórbida (OM) la cual ya es un problema que la única solución es mediante la cirugía. El caso de Superobesidad Mórbida (SOM) la cirugía es evidente.<br/>La cirugía bariátrica es una subespecialidad dentro de la cirugía que ya posee años de experiencia; su inicio se data en 1954, en la Universidad de Minesota, con una serie de cortocircuitos intestinales, que provocaban una disminución de peso efectivo, pero con una serie de cambios endocrino-metabólicos difíciles de solucionar en ocasiones, como son el déficit de vitaminas y oligoelementos. Con el paso del tiempo esta cirugía se ha ido especializando cada vez más dependiendo del tipo de obesidad, tipo de alimentación del paciente (glotón, picador, etc), conllevando la división en varios tipos de técnicas quirúrgicas bariátricas; restrictivas (Gastroplastia Vertical Anillada, Lap-Band laparoscópico), derivativas (Y de Roux), malabsortivas (Scopinaro), Complejas (Salmon, Fobbi-Capella), todas ellas con una indicación determinada según el IMC y el tipo de obesidad/dieta del paciente.<br/>La litiasis biliar es una patología frecuente en nuestro medio, con una incidencia en aumento desde el estudio mediante ecografía, La mayoría de pacientes se encuentran asintomáticos (50%), con clínica en menos del 30% y complicaciones en únicamente el 20% del total de ellos. La patología biliar es sabido que es más frecuente en el paciente obeso y más aún en el sexo femenino. La causa se cree que es debido a los depósitos de colesterol y la movilización de éstos, con la precipitación posterior. La pérdida de peso, de una forma rápida, mediante regímenes estrictos o mediante la cirugía de la obesidad, hace que el colesterol a nivel vesicular precipite provocando a lo largo del tiempo litiasis biliar o clínica similar.<br/>En nuestro centro (HUGTiP- Badalona), en la Unidad de Trastornos de la Alimentación, tratamos la obesidad, tanto la simple con medidas dietéticas, como la compleja (OM y SOM) mediante tratamiento quirúrgico. En todo paciente que va a ser intervenido de su obesidad, se hace un preoperatorio completo en el que incluye la realización de una ecografía abdominal para la detección de colecistolitiasis. En un gran número de pacientes esta ecografía es positiva por lo que la colecistectomía se realiza de forma reglada durante le realización de la CB. En el caso de que esta ecografía fuera negativa, nos planteamos la necesidad de estudiar la bilis, para detectar la presencia de patología biliar en cuanto a microcristales de colesterol y bilirrubinato cálcico; realizamos en todo paciente con ecografía negativa un estudio preoperatorio de la bilis mediante extracción de 20-30 cc de la misma de forma manual, centrifungándola 10' a 2000 revoluciones x' y mirándola al microscopio óptico. En el caso de encontrarse microcristales se procede a la realización de la colecistectomía.<br/>Con todo este procedimiento, estudiamos 170 pacientes afectos de OM a los que realizamos una GVA, realizando la colecistectomía en todos aquellos con ecografía positiva o bilis patológica. Únicamente 13 de ellos (7.6%) poseen la vesícula biliar una vez intervenidos de CB con la bilis normal (no patológica). <br/>60 pacientes afectos de SOM se les realiza como CB una técnica compleja que es la técnica de Salmon, en la cual se realiza de forma sistemática la colecistectomía, en presencia o no de colelitiasis.<br/>Nos planteamos como discusión/conclusión, la realización de la colecistectomía terapéutica/profiláctica a todo aquel paciente afecto de OM que se ha de intervenir de su obesidad.

Obesity is currently an important and increasing social and health problem. The prevalence of obesity among men is around 20-25% and among women 25-40%. Patients with a body mass index (BMI) < 40, called as well simple obesity, diet should be tried first to lose weight but in patients with a BMI >40, (morbid obesity) and patients with supermorbid obesity bariatric surgery is indicated. <br/>Bariatric Surgery is a subspecialty of General Surgery focused on the surgical approach of obesity. This kind of surgery was first started in 1957 at the University of Minnesota. Since then the surgical techniques used have also changed. The first techniques used was intestinal bypass, this approach was effective, because weight loss was significative but was associated with a considerable morbidity related to the metabolic and endocrine changes related to surgery, causing important micronutrient and vitamin deficiencies.<br/>Others approaches have been developed afterwards and used depending of the obesity type, BMI and pattern of eating of the patient. These techniques have been classified as: restrictive techniques (Vertical banded gastroplasty, Laparoscopic Lap-band), derivative techniques (Y de Roux), malabsortive techniques (Scopinaro) and complex techniques (Salmon, Fobbi-Capella).<br/>Gallstones are commonly found among the population and the diagnosis of gallstones is increasing since the use of abdominal ultrasound. Fifty per cent of the patients are symptom- free, less than 30 % of the patients have symptoms and only 20% of the patients develop complications. The prevalence of gallstones is higher among obese patients and particularly higher in women. Gallstones formation is due to cholesterol deposits , mobilisation and posterior precipitation.<br/>Fast weight loss due to severe hypocaloric diets or as a consequence of bariatric surgery predisposes to cholesterol precipitation in the gallbladder and the incidence of gallstones increases in this group of patients.<br/>In our hospital (Hospital Universitari germans Trías i Pujol de Badalona, Barcelona, Spain) there is a specific unit dealing with Eating Disorders, treating patients either with simple obesity , morbid and supermorbid obesity candidates to surgery. All patients scheduled for bariatric surgery a routine abdominal ultrasound is performed preoperatively to detect gallstones. If gallstones are diagnosed a routine cholecystectomy is performed during bariatric surgery. If the abdominal ultrasound performed preoperative failed to show gallstones, then we suggest to study the bile preoperatively to detect cholesterol or calcium bilirrubinate micro-crystals. In these cases a 20-30 cc of bile are withdrawn, spined at 2000 revolutions per minute for ten minutes and then observed under optic microscope. If micro-crystals are found a routine cholecystectomy is indicated and performed during bariatric surgery. <br/>Following this approach 170 patients with morbid obesity were operated. The procedure performed in all of them was a vertical banded gastroplasty plus cholecystectomy (in patients with gallstones found preoperatively in the abdominal ultrasound or with micro-crystals found in the bile under optic microscope examination). Only in 13 patients (7.6%) the cholecystectomy was not performed (microscopic bile examination and abdominal ultrasound was normal).<br/>Sixty patients were classified as having supermorbid obesity, the surgical approach chosen to treat this group of patients was the Salomon technique (which includes cholecystectomy anyway).<br/>We concluded that cholecystectomy (therapeutical/prophylactic) should be performed in all patients with morbid obesity submitted to surgical treatment.