Factores predictivos de la reconstrucción instestinal tras la intervención de Hartmann

Abstract

Introducción. Actualmente la intervención de Hartmann es una alternativa válida en el tratamiento de patologías de colon izquierdo o recto en pacientes ASA IV, con peritonitis fecaloidea, desnutridos, inmunodeprimidos o con inestabilidad hemodinámica. Se emplea en casos de riesgo de dehiscencia anastomótica, de recidiva tumoral o de incontinencia anal. Sin embargo, los factores relacionados con la decisión de reconstruir el tránsito intestinal no están tan bien establecidos. El objetivo principal del estudio consiste en determinar si existen factores que pueden predecir la reconstrucción intestinal tras una intervención de Hartmann. El análisis de las complicaciones de estas intervenciones y la determinación de los factores predictivos de ausencia de reconstrucción del tránsito intestinal pueden ayudar a realizar una precisa selección de los pacientes y ofrecer información preoperatoria individualizada sobre los resultados más probables de la intervención. Material y métodos. Estudio observacional, retrospectivo y longitudinal que incluye todos los pacientes sometidos a intervención de Hartmann desde Enero de 1999 hasta Diciembre 2014 en un hospital terciario universitario. No se excluyó ningún paciente candidato a una posible reconstrucción del tránsito intestinal. Las variables recogidas fueron clasificadas en 1) específicas del paciente: edad, sexo, IMC, riesgo ASA, índice de Charlson, incontinencia anal; 2) específicas de la enfermedad: tipo de patología (benigna vs maligna), diagnóstico principal, estadio tumoral, grado de contaminación peritoneal, 3) específicas del tratamiento: indicación de procedimiento de Hartmann, transfusión perioperatoria y postoperatoria, procedimiento quirúrgico principal, tipo de cirugía (programada vs urgente), tipo de cirujano (general vs colorrectal), longitud del muñón rectal, clasificación Clavien- Dindo, reingresos, causas de no reversión de la intervención de Hartmann. Se realizó un estudio descriptivo de la muestra. Se evaluó la asociación estadística entre las variables cualitativas con la prueba de 2 o prueba exacta de Fisher. Se compararon grupos mediante los tests U de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis en función del tipo de variables. Se realizó un análisis univariante y multivariante mediante una regresión logística binaria. Además se realizó un árbol de clasificación y regresión. Por último, se elaboraron las curvas COR de cada modelo y se compararon entre sí mediante la prueba de DeLong. Resultados. Se incluyeron 533 pacientes consecutivos a los que se realizó un procedimiento de Hartmann. 110 (20,6%) pacientes fueron intervenidos para la reconstrucción intestinal. La edad media fue de 71,7 años. En el análisis multivariante se obtuvieron como factores independientes predictivos de presentar mayor probabilidad de reconstrucción del tránsito la edad inferior a 69 años, el grado ASA I ó II, la indicación de intervención de Hartmann por dehiscencia anastomótica y la altura del muñón rectal por encima del promontorio sacro o a la altura del mismo. Sin embargo, los factores independientes predictivos de una menor probabilidad de reconstrucción fueron la incontinencia anal, estadio IV, recibir transfusión postoperatoria o realizar intervención de Hartmann de forma programada. Del árbol de clasificación se deduce que un paciente de edad inferior a 69 años, que presente baja comorbilidad, con un muñón rectal en el promontorio o por encima de éste y que no haya requerido transfusión tendrá un 85% de probabilidad de reconstrucción intestinal. Discusión. La identificación de factores predictivos de restauración de la continuidad intestinal puede servir para aconsejar a los pacientes y ayudar a los cirujanos a escoger la mejor opción, tanto antes de la realización de una intervención de Hartmann, como en el momento de indicar su reconstrucción. Conclusión. Edad, riesgo ASA, indicación de procedimiento de Hartmann, longitud del muñón rectal, incontinencia anal, estadio tumoral, transfusión postoperatoria y cirugía programada pueden predecir la reconstrucción de la intervención de Hartmann.

Introduction. Hartmann´s procedure is still a valid alternative in the treatment of pathologies of the left colon or rectum in patients having an ASA score IV, feculent peritonitis, malnutrition, immunosuppression or with hemodynamic instability. Hartmann´s procedure is mainly indicated in cases of high risk of anastomotic leakage, local tumor recurrence or anal incontinence. However, the factors related to the decision to restore intestinal continuity are not well established. The main objective of this study was to determine predictive factors of Hartmann´s reversal. The analysis of the morbidity of those interventions and the identification of predictive factors of intestinal transit reconstruction could ease an accurate selection of patients and give individualized preoperative counselling providing information on the most likely outcomes of the intervention. Material and methods. A retrospective observational study in which all consecutive patients that underwent Hartmann´s procedure from January 1999 to December 2014 in a tertiary University Hospital were included. No patient with a possible intestinal continuity restoration was excluded. The data collected were classified into 1) patient-specific: age, sex, body mass index, ASA score, Charlson index, anal incontinence; 2) disease-specific: type of disorder (benign vs malignant), main diagnosis, tumor stage, degree of peritoneal contamination, 3) treatment-specific: period of years of surgery, indication of Hartmann´s procedure, perioperative and postoperative transfusion, main surgical procedure, type of surgery (elective vs urgent), type of surgeon (general vs colorrectal), length of the rectal stump, Clavien-Dindo classification, readmission rate, causes of nonreversal Hartmann´s procedure. A descriptive analysis was performed. The 2 test or the Fisher exact test were used for categorical variables. Comparisons between groups were made using Mann-Whitney U test or Kruskal-Wallis test for continuous variables, where appropriate. Univariate and multivariate binary logistic regression model were used. Further, a classification and regression tree was performed. Finally, COR curves of each model were elaborated and compared with the DeLong test. Results. A total of 533 consecutive patients underwent Hartmann’s procedure. 110 (20,8%) patients underwent Hartmann´s reversal procedure. Mean age was 71,7 years. Multivariate analysis showed that the independent predictors of higher probability of intestinal transit reversal were age lower than 69 years, ASA grade I or II, indication of HP for anastomotic leak and the rectal stump above or at the sacral promontory. However, the independent factors related to a reduced probability of intestinal reconstruction following HP were anal incontinence, stage IV, postoperative transfusion or elective Hartmann's intervention. From the classification tree it is deduced that a patient below 69 years of age who presents low comorbidity, with a rectal stump at or above the promontory and that did not require perioperative transfusion would have 85% of probability of intestinal transit reconstruction. Discussion. Identification of predictive factors of intestinal continuity restoration may help surgeons to inform the patient and to choose the better option, both before performing a Hartmann procedure, and at the time of indicating reconstruction of intestinal continuity. Conclusion. Age, ASA, indication of Hartmann’s procedure, length of rectal stump, anal incontinence, tumor stage, postoperative transfusion and elective surgery can predict Hartmann’s reversal.